금감원, 4세대 실손보험금 비급여 조회시스템 구축

오는 7월 비급여 보험료 차등제도 시행
비급여 의료 이용량 관리하도록 조회 시스템 운영

[서울=뉴시스] 서울 여의도 금융감독원 전경. (사진=뉴시스 DB) 2021.02.05. photo@newsis.com

[서울=뉴시스] 최홍 기자 = 금융감독원이 4세대 실손보험 가입자를 위해 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축한다. 오는 7월 4세대 실손의료보험(실손보험) 비급여 보험료 차등제도가 시행됨에 따라 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하고, 예상치 못한 보험료 할증으로 불편을 겪지 않도록 하기 위해서다.

금감원은 19일 이같은 내용의 '4세대 실손보험 관련 비급여 보험금 조회시스템 구축 방안'을 발표했다.

앞서 금융당국은 비급여 과잉진료 방지를 위한 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제도를 오는 7월부터 시행하기로 했다.

차등제도는 보험료 갱신 전 1년간의 비급여 보험금 수령액에 따라 1~5등급으로 구분해 비급여(특약) 보험료를 할인·할증하는 제도다.

보험료 할인·할증 등급은 갱신 후 1년간만 유지된다. 1년 후 보험료 갱신 시에는 할인·할증 전 보험료를 기준으로 다시 산정한다. 예를 들어 비급여 보험금을 수령하지 않은 소비자는 5%의 할인을 받지만 150만원 이상의 비급여 보험금을 수령할 경우 금액 구간에 따라 100~300%의 할증률이 부과된다.

다만 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 산정특례대상 질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 보험료 할인·할증에서 제외된다.

금감원은 "보험계약자 간 보험료 부담의 형평성이 제고되고 불필요한 비급여 의료이용이 감소해 실손보험료가 안정될 것으로 기대된다"고 밝혔다.

금감원은 이같은 비급여 보험료 차등제도 시행에 따라 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 운영할 계획이다.

이를 통해 4세대 실손 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있다.

해당 시스템을 통해 조회할 수 있는 내용은 ▲비급여 보험금 수령액(누적) ▲보험료 할인·할증단계(예상) ▲다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 ▲할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등이다.

해당 시스템은 오는 5월에 마련될 예정이다. 시스템 구축·운영 비용 등을 고려해 4세대 실손보험 전환계약만 보유하고 있는 보험사는 시스템 구축 없이 문자·알림톡으로 안내가 가능하다.

금감원은 "비급여 보험금 조회시스템 도입을 위해 보험업 감독업무 시행세칙을 개정할 예정"이라며 "앞으로도 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제도 시행 및 비급여 보험금 조회시스템 운영 등과 관련해 소비자 편의성이 제고될 수 있도록 제도개선을 지속해서 추진하겠다"고 말했다.

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