"실손으로 예뻐지고 싶어요"… 쌍꺼풀 수술, 보험금 받을수 있을까?

미용목적 쌍꺼풀 수술 등은 실손보험금을 받지 못하는 것으로 나타났다. 사진은 기사 내용과 직접적인 관련이 없음./사진=이미지투데이

#. 올해 20살이 된 A씨는 미용 목적으로 친구들과 함께 병원을 찾아 쌍꺼풀 수술을 받았다. 이후 A씨는 실손보험금 신청을 위한 절차 등을 알아봤다. 하지만 보험사 직원은 "외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 보장대상이 아니다"라고 답했다. 결국 A씨는 수술비 전액을 자비로 부담해야 했다.

금융감독원이 5일 주요 민원사례를 통해 '실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목'을 안내했다.

실손보험은 '제2의 건강보험'으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입한 보험이지만 여전히 많은 가입자가 '실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다'라고 알고 있다. 하지만 실제 보험금을 지급받지 못해 고액의 의료비로 예상치 못한 경제적 부담을 겪는 사례가 다수 발생해 왔다. 이에 금감원은 실손보험 주요 민원사례를 안내했다.

우선 금감원은 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 실손보험 보장 대상에 해당하지 않는다고 안내했다.

비염이 심해 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을 받았다면, 외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실을 가입자가 입증(보험금 청구시 의무기록 제출)해야 한다. 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있다.

또한 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이 아니며 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상임도 안내했다.

보건복지부는 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 '비급여 대상'으로 명시하고 있다. 쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 '비급여'로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당하기 때문에 보험금을 지급하지 않는다. 또 질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다.

금감원은 환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조·보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장 대상이 아니다. 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않는다고 안내했다. 다만 인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 해당된다.

금감원은 "예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않으며, 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있어 소비자 주의가 필요하다"고 밝혔다.