“병원 가서 치료했는데, 보험금 왜 안나오는거야”…실손보험 민원 살펴보니

[사진 이미지 = 연합뉴스]

#임모씨는 수개월 동안 감기 등으로 병원에서 치료를 받으며 관련 처방전과 약제비 영수증 등 청구서류를 모아뒀다가 보험금을 일시에 청구했으나 지급이 거절됐다. 처방조제비 청구금액(각 5000원 상당)이 자기부담금(공제금액 8000원)에 미달했기 때문이다.

#평소 비염이 심했던 박모씨는 oo병원에서 의사의 추천에 따라 코막힘 치료와 함께 성형 효과도 있는 ‘비밸브 재건술’을 받고 보험금을 청구했으나 해당 보험사는 지급을 거절했다. 꼭 해당 수술이 필요한 환자였는지 증명이 부족한 탓이다.

위 임씨와 박씨 사례처럼 소비자들이 잘못 인지한 실손의료보험 민원이 잇따르고 있다. 이에 4일 금융감독원은 접수된 주요 민원사례를 통해 유의사항을 안내했다.

금감원에 따르면 먼저 실손보험은 가입 시기와 담보 유형(입원, 통원, 비급여) 등에 따라 적용되는 자기부담금(공제금액)이 다르다. 진료비가 자기부담금 보다 적을 경우 보험금이 지급되지 않는다. 따라서 임씨처럼 보험금을 청구하기 전에 본인이 가입한 보험의 자기부담금을 확인해야 한다.

[표 = 금감원]

또 박씨처럼 비밸브 재건술을 받고 보험금을 수령하기 위해서는 3D-컴퓨터단층촬영(CT) 검사 등으로 ‘비밸브 협착’이 확인돼야 한다.

아울러 질병치료 목적이라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 속하지 않는다.

가령, 등산 중 무릎을 다쳐 병원에 입원해 수술을 받았고, 일상생활에서 사용할 목적으로 퇴원 시 목발 구입 후 보험금을 청구해도 실손보험금 지급이 거절된다. 환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조·보완할 목적으로 사용되는 보조기 구입비용은 보장 대상에서 빠져 있기 때문이다. 다만, 인공장기처럼 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우는 예외적으로 보장 대상에 해당된다.

건강검진이나 백신 접종, 진단서 발급 등의 비용도 질병치료와 직접적인 관련이 없어서 보장 대상이 아니다. 하지만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용이나 치료 목적으로 사용하는 예방주사의 경우에는 보장받을 수 있다. 대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용과 파상풍 혈청주사 등이다.

또 외모 개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이 아니며, 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 받을 수 있다.

금감원 관계자는 “쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 ‘비급여’로 청구됐다면 외모 개선 목적 수술에 해당한다”면서 “다만, 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인’ 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 이를 근거로 보험사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있다”고 설명했다.

건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인’은 병원에 납부한 진료비가 건강보험 대상(요양급여)에 해당하는지 여부를 확인하는 제도로, 건강보험심사평가원 홈페이지를 통해 신청할 수 있다.