예뻐지려 `쌍커풀수술` 받고 실손보험금 청구한다면?

금감원, 실손보험 관련 유의사항 안내
질병 확인 안된 외모개선 위한 수술은 보장 제외
안검하수·안검내반 등 치료목적만 보장 대상

자료 금융감독원

#심한 비염을 앓고 있는 A씨는 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 '비밸브 재건술'을 받았지만 실손보험금을 받지 못했다. 이 수술은 코막힘 증상을 해결하기 위해 협착된 부위를 넓혀서 치료한다. 다만 보험금을 받기 위해선 3D-CT검사 등을 통해 협착이 확인됐다는 기록이 있어야 하는데 A씨는 관련 의무기록을 제출하지 못했다.

#종아리에 돌출된 핏줄로 고민하던 B씨는 병원에서 하지정맥류 수술을 받았지만 '하지정맥류 진단'을 받지 않은 채 수술을 한터라 실손보험금을 받지 못했다. 하지정맥류는 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상 혈액의 역류가 관찰돼야 인정받을 수 있다.

#수능시험을 마치고 친구들과 병원에서 쌍꺼풀 수술을 받은 C씨는 실손보험금을 신청하려고 알아봤다. 그러나 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이 아니기 때문에 보험금 신청을 할 수 없었다.

금융감독원은 4일 주요 민원 사례를 통해 '실손보험 보장 대상으로 오인하기 쉬운 항목'을 안내했다. 실손보험 가입자만 3997만명(2022년 말 기준)에 달하는 만큼 예상치 못한 고액 진료비로 인한 소비자 부담을 덜겠다는 취지다.

금감원에 따르면 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않는다. 코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 비밸브 재건술, 혈액 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술 등이 해당된다. 반면 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적 쌍꺼풀 수술은 보험비를 받을 수 있다.

질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용도 보장 대상이 아니다.

금감원 관계자는 "약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되기 때문에 보장 범위에 해당되더라도 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다"며 "보험금 청구시 가입한 실손보험 약관의 자기부담금을 꼼꼼히 확인해야한다"고 설명했다. 김경렬기자 iam10@dt.co.kr