비염 치료 위해 비밸브 수술했는데, 실손보험금 왜 안 나올까?

[실손보험 관련 소비자 유의사항]
'질병치료' 목적 증명해야 보험금 지급
안경 등 보조도구 구입비도 대상 아냐

게티이미지뱅크

평소 심한 비염으로 고생하던 박모씨는 치료를 위해 병원을 찾았다. 의사는 "요즘 유행하는 수술법"이라며 '비밸브 재건술'을 추천했다. 코막힘 치료와 함께 성형 효과도 있어 1석2조라는 '꿀팁'도 전했다. 문제는 만족스럽게 수술을 끝낸 이후였다. 박씨는 실손보험금을 청구했지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 꼭 해당 수술이 필요한 환자였는지 증명이 부족했기 때문이다.

금융감독원은 4일 실손보험 관련해 소비자들이 잘못 인지하고 있는 점이 많다고 판단, 금감원에 접수된 주요 민원사례를 통해 유의사항을 안내했다. 실손보험은 2022년 말 기준 3,977만 명이 가입해 '제2의 건강보험'이라 불린다.

가장 대표적인 오해는 실손보험이 모든 수술을 보장한다는 인식이다. 박씨가 받은 '비밸브 재건술'의 경우 보건복지부 장관이 승인한 신의료기술로, 승인된 목적과 환자에 한해 사용돼야 '질병 치료용'으로 인정된다. 3차원 컴퓨터단층촬영검사(3D-CT) 등을 통해 실제 환자가 비밸브 협착이 있어 치료 필요성이 증명돼야 하는데, 대부분은 이 검사 없이 진행돼 보험금이 지급되지 않는다. 금감원 관계자는 "일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자에게도 코 성형 목적으로 비밸브 재건술을 권유하고 있다"고 지적했다.

하지정맥류 수술도 마찬가지다. 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액 역류가 확인돼야 보험금 지급 대상이 된다. 단순히 피부 밖으로 돌출된 정맥을 제거하기 위한 목적이라면 같은 수술을 받더라도 치료로 보지 않는다는 뜻이다.

하지정맥류 발생 원인. 금융감독원 제공

질병 치료 목적이라 하더라도 보조 도구를 구입하는 비용은 실손보험 청구 대상이 아니다. 안경이나 콘택트 렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등이 대표적이다. 다만 인공장기 등 신체에 이식돼 신체 기능을 대신하는 경우엔 예외적으로 보장 대상에 해당된다.

예방 목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급 비용 등도 질병치료와 직접 관련이 없어 보장 대상이 아니다. 다만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 추가 의료비용이 발생한 경우는 보상이 가능하다. 예컨대 대장내시경 검사 중 발견된 용종을 제거했다면 용종 제거시술에 대해서는 보험금을 받을 수 있다.

금감원 관계자는 "실손보험금은 가입시기, 담보 유형에 따라 자기부담금이 다르기 때문에 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다"라며 "본인의 보험 가입 조건을 잘 알고 있어야 한다"고 강조했다.

곽주현 기자 zooh@hankookilbo.com