"흔들리는 치아, 내가 뽑으면 보험금 No"… 무슨 이유?

치아보험과 관련한 분쟁이 늘어나고 있다고 판단해 금융감독원이 유의사항을 안내했다./그래픽=이미지투데이

#. 40대 남성 A씨는 보험 가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입한 후 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했으나 결과적으로 보험금 지급이 거절됐다. A씨는 나중에야 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받으면 보상받기가 어렵다는 걸 알게 됐다.

금융감독원이 최근 치아보험과 관련한 분쟁 소지가 늘어나고 있다고 판단해 소비자 유의사항을 안내했다.

4일 금융감독원에 따르면 치아보험의 경우 가입 이후 의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다. 틀니, 임플란트, 브릿지 등 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 지급받을 수 있다고 생각하는 경우가 많지만 의사의 영구치 발치 진단을 받고 치료를 받아야 보험금 지급 대상이다. 스스로 발치한 후 치과를 방문하는 경우에는 보상을 받기 어렵다.

기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금을 지급받지 못한다. 치아보험 약관에 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 명시하고 있기 때문이다.

충치, 치주염으로 이미 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우에도 지급 대상이 아니다. 약관에 따라 보험 가입 후 진단을 받고 치료를 받아야 보험금 지급이 가능하다.

브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정한다. 치아보험 약관에서는 브릿지 보철 치료 시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다.

간병보험의 경우 '간병인지원 입원일당 특약'은 보험회사가 간병인을 지원하고, '간병인 사용일당 특약'은 간병인 사용 비용을 지급한다. 지원 방식이 다르기 때문에 가입한 특약이 무엇인지 확인하고 보험금을 청구해야 불이익을 피할 수 있다.

수술보험금은 절단, 절제 등 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 지급받기 어렵다는 사실도 알아둬야 한다. 이를테면 보험 약관에서 수술은 '생체에 절단 또는 절제의 조작을 가하는 것'이라 명시돼 있어, 절개수술 등의 상대적으로 가벼운 의료행위는 보상이 어려울 수 있다.

상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 지급 대상으로 인정된다. 이를테면 입원 기간 중 상해와 질병 치료를 동시에 받았더라도 상해 치료만을 직접적인 목적으로 입원했다면 상해입원일당만 지급한다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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