집에서 이 뽑으면 큰일 납니다…치아 보험금 못받아 낭패본다

치과의사 발치 진단 수반돼야
보철치료비 보험금 지급 가능
이미 치료 필요한 상태서 가입한다면
치아 보험금 지급 어려울수도

치아 치료 [사진 = 연합뉴스]

이 모씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 뒤 치과를 방문해 임플란트 치료를 받았다. 이후 치아보험을 들었던 보험사에 보철치료비 보험금을 요청했으나 보험금 지급이 거절됐다. 민원을 제기한 이 모 씨에게 금융감독원은 치과의사로부터 발치 진단을 받고 치료를 받아야 보험금 지급을 권고할 수 있다고 안내했다.

3일 금융감독원이 질병, 상해보험 등 제3보험과 관련해 주요 민원 사례를 소개하며 소비자 유의 사항을 안내했다. 금감원 관계자는 “질병, 상해, 간병 등을 보장하는 제3보험 상품이 다양화되고 복잡화됨에 따라 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다”며 “보험가입자가 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다”고 설명했다.

우선 금감원은 치아보험의 보철치료비 보험금을 지급받기 위해서는 치과의사의 발치 진단과 발치 후 치료가 수반돼야 한다고 안내했다. 틀니, 임플란트, 브릿지 등 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 지급받을 수 있다는 것은 보험 소비자들의 오해라는 것이다. 아울러 금감원은 기존 크라운이나 브릿지가 손상되어 새로운 크라운, 브릿지로 대체한 경우는 보험사에게 치료비를 보상하도록 권고하기 어렵다고 안내했다.

치아 보험금을 지급받기 어려운 경우

충치나 치주염으로 이미 치료가 필요한 상태에서 보험 가입을 한다면 보험금 지급이 어려울 수 있다. 치아보험 약관에 따라 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급될 수 있기 때문이다. 아울러 금감원은 보철치료 보험금 지급금액은 브릿지와 임플란트의 경우 영구치 발치 1개당, 틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정하여 지급한다고 안내했다.

금감원은 간병, 수술, 입원과 관련한 보험금 지급에서도 소비자 유의를 당부했다. 간병 보험의 경우 가입한 보험이 간병인을 지원하는지, 간병인을 사용한 후 보험금을 받는지를 구분해야 한다. 간병인지원 입원일당 특약은 입원일당 또는 간병인지원을 보장하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용일당을 보장하기 때문이다.

또 금감원은 수술보험금의 경우 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다고 안내했다. 상해 또는 질병 입원일당도 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다.