“보험 들고 흔들리는 치아 뽑았는데 낭패”…보험금 안주는 보험사 왜?

[사진 = 연합뉴스]

#이모 씨는 흔들리는 치아를 집에서 뽑은 뒤 치과에서 임플란트를 치료를 받았다. 과거 치아보험에 가입한 그는 보철치료를 받고 보험금을 청구했지만 거절됐다.

왜 일까. 치아보험 약관엔 치과 등 병원에서 치과의사에게 영구치 발치 진단을 받고, 발치 부위에 보철치료(틀니·브리지·임플란트 등)를 받은 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있다. 즉 이 씨가 치과의사를 통하지 않고 스스로 발치해도, 병원에서 보철물을 장착하면 보험금을 받을 수 있다고 오해했기 때문이다.

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3일 금융감독원은 이 씨처럼 질병·상해·간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 복잡·다양화 하면서 보험가입자와 보험사간 분쟁이 잇따르고 있어 주의가 필요하다고 당부했다.

기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금을 받지 못한다. 치아보험 약관에는 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체할 경우 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있어서다.

충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입해도 보상이 안된다. 또 브릿지와 임플란트 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정돼 주의가 필요하다. 틀니는 보철물당으로 보험금을 지급한다.

일례로 정모 씨는 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데, 1개 치아 보철치료에 대한 보험금만 받고 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서는 보험금을 못 받았다.

간병보험과 관련해서도 유의사항이 있다.

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간병인지원 입원일당 특약은 최소 48시간 이전에 보험사에 간병인지원을 신청해야 한다. 이 경우 보험사가 간병인을 지원하되 부득이하게 지원이 불가능하면 간병인지원비용 한도(일 13~17만원)에서 실제 간병인비용을 지급한다. 임의로 간병인을 사용하면 입원일당(일 1~3만원)으로만 지급된다.

금감원은 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 ‘간병인지원 입원일당’ 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 ‘간병인 사용일당’ 특약인지 구분해야 한다고 조언했다.

수술보험금은 약관에서 정하는 수술 정의에 해당하는 처치를 시행할 경우에만 지급된다. 실제 김 모씨는 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 ‘절개수술’을 받고, 질병수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 약관에서 보상하는 수술이 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있어, 침습의 정도가 가벼운 절개 등의 의료행위에 대해서 보상이 안됐기 때문이다.

아울러 상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에만 해당된다. 입원기간 중 상해와 질병의 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 목적으로 했다면 상해입원일당만 지급된다.

실제 문모 씨는 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원 중 소화불량, 역류성 식도염 등 질병이 발생해 이에 대한 치료를 병행했다. 문 씨는 보험사로부터 상해입원일당을 수령한 후 질병입원일당을 추가로 청구했으나 질병입원일당 지급이 거절됐다.

이와 관련 금감원 관계자는 “참고로 법원은 통원치료만으로 치료가 가능해 입원의 필요성이 없었던 경우에는 실제 입원했더라도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지로 판시하기도 했다”고 설명했다.