정기검사·추적관찰 고지 안해도 보험 가입 된다

그래픽 연합뉴스.

앞으로 보험 가입 때 병증이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사와 추적관찰은 추가검사에 해당하지 않아 이를 알리지 않아도 된다.

금융감독원은 보험 소비자 권익 보호와 분쟁 예방이 가능하도록 이 같은 내용을 비롯한 개선방안을 마련했다고 2일 밝혔다. 보험 상품 감독과 분쟁 처리 과정에서 이해하기 어려운 보험약관을 선정했다.

우선 계약 전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가검사 의미를 명확히 했다. 현재 대부분 보험 상품이 청약서상 계약전 알릴의무 사항에 최근 1년 이내에 추가검사 여부가 포함됐다. 다만 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진과 추적관찰이 알릴의무 대상인 추가검사에 해당하는지 여부는 불분명했다.

또한 이차성암(전이암) 진단 시점을 원발암 진단 시점으로 보험사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준 조항도 명확히 한다. 기존에는 원발암이 완치돼도 보험사가 원발 부위 기준 조항을 근거로 이차성암 진단 시점을 원발암 진단 시점으로 잘못 판단해 보험금을 지급하지 않았다.

갑상선암 진단방법으로 미세침흡인 세포검사(FNAC)가 반드시 포함되도록 약관을 손봤다. 지금은 갑상선암 진단은 미세침흡인 조직검사(FNAB)와 FNAC로 가능하다. 그러나 일부 약관은 갑상선암 진단 방법으로 FNAB만을 규정하고 있었다.

약관 상 암 진단확정 시점을 명확히 하고 병리진단이 불가능한 예외적인 경우에는 관련 예시 문구도 추가한다. 현재 암보험은 법원 판례 등에 따라 암 진단 확정 시점을 병리 검사 결과 보고 시점으로 판단했다. 병리진단이 불가능하면 병리검사 없이도 암진단이 인정될 순 있지만 약관에 관련 설명이 명확하지 않았다.

간편심사 보험에 '3개월 이내 질병 진단·의심소견'을 알릴의무 사항에 필수적으로 포함한다. 이를 통해 실질적으로 보상받기 어려운 환자가 이를 알지 못하고 보험에 가입하는 피해를 방지한다. 일부 간편심사보험은 이 같은 소견이 알릴의무 대상에서 제외돼 보험금 청구 시 질병 진단·의심 소견을 알리지 않았다는 이유로 보험 계약을 해지하거나 보험금을 주지 않는 사례가 발생했다.금감원은 "앞으로도 소비자 오인 가능성이나 분쟁 소지가 있는 보험 약관을 지속적으로 발굴해 개선해 나가겠다"고 말했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr