"병증 유지되면 계약 전 알릴 의무 해당하지 않아" 금감원, 보험 약관 개선·명확화

병증 악화 없는 정기검사·추적검진은 고지 안 해도
5년간 추가 진단·치료 없으면 부담보 해제 가능
할 수 없는 경우 병리검사 없이도 암 진단 인정
형 확정 안 돼도 보험기간 중 발생한 실화는 보상

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금융감독원 제공

[파이낸셜뉴스] 병증이 유지되는 상황에서 정기검사 및 추적검진을 하는 경우 보험 계약 전 알릴 의무에 해당하지 않는다는 점을 명확히 한다. 일부 간편심사보험의 경우 고지 의무 대상에서 제외돼 있던 '3개월 이내 질병 진단·의심 소견'을 포함시켜 실질적으로 보상받기 어려운 환자가 이를 알지 못하고 보험헤 가입하는 피해를 방지한다.

금융감독원은 이처럼 소비자 권익 보호 및 분쟁 예방 등을 위해 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험 약관을 개선하겠다고 1일 밝혔다.

현행 대부분 보험상품은 계약 전 알릴 의무 사항에 최근 1년 이내 추가검사(재검사) 여부가 포함돼 있으나 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진 및 추적관찰이 추가검사에 해당되는지 여부에 대해 불분명한 측면이 있었다. 이에 개선안은 이 같은 정기검사 및 추적관찰은 고지 의무 대상이 아니라는 점을 확실하게 하도록 했다.

또 보험 기간 동안 5년간 추가 검사 또는 치료가 필요치 않았거나 병증이 악화되지 않고 유지된 경우 부담보 해제가 가능하다는 점도 명시한다. 기존 특정부위·질병 부담보를 조건으로 보험에 가입한 경우에도 5년간 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 부담보가 해제돼야 하지만 정기적인 추적관찰만으로도 부담보 해제를 거부하는 사례 등을 개선한 것이다.

이차성암(전이암) 진단시점을 원발암 진단시점으로 보험회사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준조항도 명확히 한다. 이를 통해 원발암이 완치됐지만 보험회사가 이차성암 진단시점을 원발암 진단시점으로 잘못 판단해 보험금을 부지급하는 사례를 막을 수 있다.

아울러 일부 약관이 갑상선암 진단 방법으로 미세침흡인 조직검사(FNAB)만을 규정하고 있는 오류를 교정해, 이와 함께 미세침흡인 세포검사(FNAC)도 반드시 포함되도록 약관을 개선한다.

암 진단확정 시점은 일반적으로 병리검사 결과보고 시점으로 판단하되, 병리진단이 불가능한 경우 병리검사 없이도 암 진단이 인정될 수 있다는 명확한 설명을 추가한다.

또 간편심사보험은 '3개월 이내 질병 진단·의심 소견'을 고지 의무 사항에 필수적으로 포함해 실질적으로 보상받기 어려운 환자가 보험에 가입하는 피해도 방지한다. 기존에는 일부 간편심사보험이 '3개월 이내 질병 진단·의심소견'을 고지의무 대상에서 제외해 소비자 혼선이 있었다.

이와 함께 보험기간 중 실화 등이 발생했다면 보험기간 이후 벌금형이 확정되더라도 보상되도록 보험금 지급기준도 개선한다. 현행으로는 화재벌금 담보(특약) 보험금 지급사유가 '보험기간 중 벌금형 확정된 경우'로 제한돼 있었는데 대상을 확대한다.

마지막으로 유니버셜보험의 보험료 납입유예(또는 중도인출) 관련 소비자 유의사항도 약관에 명확히 하고 소비자 안내도 충실히 이루어지도록 한다. 유니버셜보험에서 보험료 납입유예(또는 중도인출) 이후 최초 계약과 동일한 보장을 받기 위해서는 미납보험료(또는 인출금액)보다 더 많은 금액을 납입해야 할 수 있는데 이를 제대로 안내하지 않았다는 소비자 불만을 반영해서다.

이번 보험약관 개선 내용 중 '계약전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가검사 의미 명확화'에 대해서는 '보험업감독업무시행세칙'을 개정하고, 나머지 개별약관에 대해서는 생·손보헙회를 통해 보험회사가 오는 2024년 4월부터 자율적으로 보험약관을 개선토록 한다. 기존 약관을 명확히 한 개선내용은 이전 계약에 대해서도 동일하게 적용하도록 지도할 예정이다.

금감원은 "앞으로도 소비자 오인 가능성 또는 분쟁 소지가 있는 보험약관을 지속적으로 발굴·개선하겠다"고 밝혔다.
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