실손 `반값 할인` 끝…병원 더 가면 `최대 4배` 폭탄[임성원의 속편한 보험]

4세대 실손 가입 전환 혜택 올해 말까지
내년 7월 비급여 이용량 기준 차등제 시행

'보험'이라는 단어를 들으면 어떤 게 떠오르시나요? '내 번호는 어떻게 알고 전화한 거지?', '가입권유 땐 천사더니 보험금 줄 때는 악마네' 등 대부분 부정적일 거라고 생각이 드는데요. 하지만 또 필요할 때 찾게 되는 게 보험이 아닐까 합니다. 알아두면 쓸데 많은 다양한 보험 이야기로 막힌 속을 뻥 뚫어드리겠습니다. 물론 보험에 가깝게 다가갈수록 멀게 느껴지는 분들을 위한 정보도 쉽게 설명드리겠습니다.[편집자주]

4세대(2021년 7월 이후) 실손의료보험 전환 혜택인 보험료 반값 할인이 올해 말로 종료된다. 4세대 실손으로 전환을 독려하기 위해 지난해 1월 해당 혜택을 시작한 이후로 총 세 차례 연장한 바 있다.

과거 실손(1~3세대) 가입자 중 보험료 부담으로 인해 4세대 실손보험으로 갈아탔다면 앞으로 바뀌는 실손보험 제도를 유념해야겠다. 4세대로 전환한 이후 1년간 '보험료 반값 할인' 혜택을 받았지만, 앞으로는 비급여 항목의 실비를 많이 타면 '보험료 폭탄'을 떠안을 수도 있다.

현재 보험사들이 판매 중인 4세대 실손보험 가입자들은 내년부터 평소 병원 이용량에 따라 희비가 엇갈릴 전망이다. 내년 7월부터 병원에서 비급여 진료를 많이 받는 가입자들은 실손보험료가 최대 4배 뛴다. 대신 병원에 덜 가면 보험료(비급여 기준)를 깎아준다.

30일 보험업계에 따르면 내년 7월부터 비급여 의료 이용량과 연계한 '4세대 실손보험 보험료 차등제'가 시행된다. 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 도입된다. 보험 소비자들의 과잉 진료를 막아 실손보험의 지속가능성을 높이기 위한 목적도 있다. 업계에서는 실손보험에 대해 팔면 팔수록 손해 보는 상품이라고 본다.

4세대 실손은 갱신 주기가 1년이다. 직전 1년간 비급여 진료 빈도에 따라 갱신 보험료가 정해진다. 직전 1년간 비급여 특약 지급 보험금에 따라 특약 보험료가 최대 300% 할증된다. 반대로 병원을 한 차례도 이용하지 않았다면 할인 혜택이 적용된다. 다만 산정특례대상질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등)으로 인한 의료비와 노인장기요양 1~2등급자에 대해서는 예외 적용한다.

예를 들어 매달 보험료만 빠져나가고 보험 혜택을 받지 않다고 판단한 가입자들은 보험료 할인을 챙길 수 있다. 그러나 비급여 진료를 많이 받는 고령층이라면 불리할 수 있다. 자기부담금이 거의 없던 1세대 실손과 비교해 4세대는 의료비 부담(급여 20%, 비급여 30%)이 커 보험료 부담이 더 늘어날 수 있다.

구체적으로 직전 1년간 비급여 보험금 지급액 기준으로 △100만원 이상~150만원 미만은 '100% 할증' △150만원 이상~300만원 미만은 '200% 할증' △300만원 이상은 '300% 할증'된다.

반면 직전 1년간 비급여 항목의 실비를 안 타면 할인 혜택을 받는다. 보험료 할인율은 내년 7월 시행일쯤에 확인할 수 있다. 보험료 할증액이 모두 보험료 할인 재원으로 활용되는 방식이다. 하지만 100만원 미만의 보험금을 받은 경우에는 할인 또는 할증 대상에 포함되지 않는다.

매년 가입자의 병원 의료 이용량에 따라 비급여 특약 보험료는 새로 정해진다. 매년 갱신 시점마다 전년도 비급여 보험금 청구 실적 기준으로 할증 또는 할인 여부가 결정되는 것이다.

임성원기자 sone@dt.co.kr