고령자 백내장 수술, 보험금 지급 기준 간소화된다

[서울경제]

만 65세 이상 고령자가 백내장 수술을 받는 경우 실손보험금 지급 관련 절차가 간소화된다.

금융위원회와 금융감독원은 28일 보건 당국과 협의해 백내장 실손보험금 지급 기준 정비 방안을 마련했다고 밝혔다.

그간 일부 의료 기관을 중심으로 과잉 진료, 보험사기 의심 행위가 확산하면서 보험사들은 백내장 진단서 외에도 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급 심사를 강화해 왔다. 보험금 청구 서류 요구가 과해지면서 보험금은 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가했다.

이에 따라 당국은 수술일 기준 만 65세 이상의 고령자 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하기로 했다.

또, 백내장 수술 시 기저 질환, 합병증·부작용 발생 등의 경우 입원이 필요해질 수 있다는 점을 고려해 객관적인 증빙 서류를 제출하는 경우 입원 보험금이 지급되도록 보험사의 보상 기준을 명확히 할 예정이다.

보험사는 입원 치료가 불필요한 경우 통원 보험금(25만 원 내외)을 지급하라는 대법원 판결 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 건을 통원 한도로 보상했다. 금융 당국은 소비자 피해 구제를 위해 이 지급 기준 정비방안을 2021년 이후 27일까지 청구된 건에도 소급 적용할 계획이다.

보험 업권은 상생 방안의 하나로 만 70세 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층의 수술 건(2021년 이후∼정비 방안 발표 전일)에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원 보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.

조윤진 기자 jo@sedaily.com