백내장수술, 고령자·단초점·상급병원이면 보험금 탄다

금융당국, 백내장 실손보험금 지급기준 정비

/사진=아이클릭아트

백내장 수술을 종합병원 이상 규모 의료시설에서 받았거나, 65세 이상 고령자인 경우, 또 단초점 렌즈를 사용한 경우 등은 추가 증빙서류를 제출하지 않아도 보험금이 지급된다.

금융위원회는 금융감독원과 보건당국 협의 등을 거쳐 이 같은 내용의 '백내장 실손보험금 지급기준 정비방안'을 마련했다고 28일 밝혔다. 지난해 12월 대통령실이 백내장 수술보험금 지급기준 정비를 국민제안 정책과제로 선정한 뒤 1년여 만에 나온 조치다.▷관련기사 : [보푸라기]백내장 수술 보험금, 다시 받을 수 있을까(1월7일)

①만 65세 이상 고령자를 대상으로 한 백내장 수술 ②건강보험 급여항목인 단초점 렌즈를 사용한 백내장 수술 ③종합병원·상급종합병원에서 시행한 백내장 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되면 한 가지 항목만 충족해도 추가 증빙자료 없이 보험금이 지급될 예정이다.

당국 관계자는 "백내장 유병률은 60대 이상이 70%, 70대 이상은 90% 수준"이라며 "고령자 등 소비자 불편이 크게 개선될 것"이라고 했다.

또 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확화할 예정이다.증빙서류는 기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 다른 수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등이다.

단 경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다. 

/그래픽=비즈워치

소비자 피해 구제를 위해 이번 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술 건)에도 소급적용할 계획이다. 각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 된다. 소비자들이 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다는 얘기다. 

보험업권은 상생방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다. 다만 백내장 과잉진료가 재확산하지 않도록 2021년부터 정비방안 발표일 이전까지 실시한 수술건에 대해서만 적용한다.

김희정 (khj@bizwatch.co.kr)

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