고령자 백내장 수술, 보험금 지급절차 간단해진다

백내장 수술 [생명을나누는사람들 제공]

(서울=연합뉴스) 채새롬 기자 = 만 65세 이상 고령자가 백내장 수술을 받는 경우 실손보험금 지급 관련 절차가 간소화된다.

금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련해 선의의 소비자 불만을 최소화하기 위해 보건당국 협의를 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔다.

그간 일부 의료기관을 중심으로 과잉진료, 보험사기 의심행위가 확산하면서 보험사들은 백내장 진단의 진단서 외에도 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화해 왔다.

이 때문에 과도한 보험금 청구 서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가했다.

정비방안은 수술일 기준 만 65세 이상의 고령자 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하기로 했다.

이에 더해 백내장 수술 시 기저질환, 합병증·부작용 발생 등의 경우 입원이 필요해질 수 있다는 점을 고려해 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확히 할 예정이다.

보험사는 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만원 내외)을 지급하라는 대법원 판결 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 건을 통원 한도로 보상했다.

금융당국은 소비자 피해 구제를 위해 이 지급기준 정비방안을 2021년 이후∼전날까지 청구된 건에도 소급 적용할 계획이다.

보험업권은 상생 방안의 하나로 만 70세 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층의 수술 건(2021년 이후∼정비방안 발표 전일)에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.

srchae@yna.co.kr

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