고령자·단초점·종합병원 백내장 보험금 지급…실손보험 지급 기준 완화

한 노인이 안과 검사를 받고 있는 모습. /뉴스1 ⓒ News1 최창호 기자

(서울=뉴스1) 박재찬 기자 = 종합병원 및 상급종합병원에서 백내장수술을 받았거나 만 65세 이상인 경우, 혹은 단초점렌즈 수술일 경우에는 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하고 보험금이 지급된다.

28일 금융당국은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 밝혔다.

금융당국은 과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술,종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.

이를 통해 금융당국은 고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 하여 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상하고 있다.

여기에 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확화 할 예정이다.

실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용할 계획이다. 각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

금융당국은 “보험업권은 상생방안의 일환으로 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다”고 밝혔다.

jcppark@news1.kr