금융당국, 백내장 실손보험금 지급기준 정비 추진

보험사기 정황 없으면 추가 증빙 없이 수술 필요 인정

[서울=뉴시스] 박민석 기자 =23일 오후 서울 종로구 정부서울청사에서 금융위원회 직원들이 업무를 보고 있다. 2020.04.23. mspark@newsis.com

[서울=뉴시스] 최홍 기자 = 금융당국이 백내장 실손보험금 지급기준에 대한 정비를 추진한다. 일부 조건에 따라 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.

금융위원회와 금융감독원은 28일 이같은 내용의 '백내장 실손보험금 지급기준 정비방안'을 발표했다.

그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했다.

보험회사는 백내장 진단의 적정성 판단을 위해 진단서 외 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화해왔다. 그러나 이로 인해 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금 지급이 지연되는 등 소비자 불편이 증가했다.

금융당국은 우선 과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.

이에 따라 고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 해 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상된다.

또 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확화할 예정이다.

실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건에도 소급 적용할 계획이다.

보험업권은 상생방안의 일환으로 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.

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