백내장 실손보험금 지급기준 정비…고령자·단초점 증빙자료 축소

2021년 수술분부터 소급적용…부지급건 전면 재심사
만 70세 이상 등 취약자는 심사없이 입원보험금 지급

[헤럴드경제=강승연 기자] 금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련한 선의의 소비자 불편을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔다.

그간 백내장 수술과 관련한 과잉진료와 보험사기가 크게 늘면서 실손보험금 지급규모가 올 상반기에만 606억원에 달할 정도로 증가하자, 보험사들은 지급심사를 강화한 상황이다. 수술 필요성 판단을 위해 진단서 외에도 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하고 있다.

또한 입원치료가 불필요한 경우 25만원 내외의 통원한도 내에서 보험금을 지급하고 있어, 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자들을 중심으로 분쟁이 늘어나고 있는 추세다.

이에 금융당국은 과잉진료·부당청구 우려가 적은 ▷고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술 ▷단초점 렌즈(건강보험 급여항목) 사용 수술 ▷종합병원 및 상급종합병원 시행 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하기로 했다. 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않아도 돼 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상된다.

또한 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타 수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확화할 계획이다.

이번 지급기준 정비방안은 실효성 있는 피해 구제를 위해 2021년 수술분부터 소급 적용된다. 각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 예정이다.

한편, 보험사들은 상생금융의 일환으로 만 70세 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시하기로 했다.

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