산 넘어 산, 실손전산화···내년 말 시행 가능할까

우여곡절 끝에 국회를 통과한 실손의료보험(이하 실손보험) 청구 전산화(이하 실손전산화)가 시행을 위한 논의 첫 단계부터 난항이다. 실손전산화의 한 축인 의료계의 참여가 불발됐다. 관련 법안에 벌칙조항이 없어 협의를 통해서만 제도 시행이 가능해 의료계의 협조가 절실한 상황이다.

26일 금융당국과 보험업계에 따르면 최근 진행된 실손전산화 TF(태스크포스)가 열렸지만 제대로 된 논의가 이뤄지지 않았다. 제도 시행의 큰 축을 담당할 의료계가 불참했기 때문이다. TF는 금융위원회와 보건복지부, 건강보험심사평가원(이하 심평원), 보험업계, 의료계 등으로 구성돼 있다.

의료계의 불참 이유는 공개되지 않았다. 다만 의료계는 법 개정 단계부터 관련 법 시행을 반대해 왔었다. 환자 데이터가 보험사에 노출돼 가입 거절 이유가 되거나, 보험사들이 진료 코드 통일 등을 요구하며 진료행위를 통제할 수 있다는 이유에서였다.

실손전산화는 실손보험금 신청을 전문 전송대행기관(중계기관)에 위탁해 청구 과정을 전산화하는 내용이다. 그동안 종이서류 등을 준비하기 귀찮아 신청하지 않았던 보험금 청구가 활성화 될 수 있을 것으로 기대를 받고 있다.

국민권익위원회가 2009년 법 개정을 권고한 지 14년만인 올해 국회를 통과했다. 준비 기간을 고려해 병원급은 내년 10월부터, 의원 및 약국은 2025년 10월부터 시행될 예정이다.

그러나 첫 논의 단계부터 의료계가 불참하면서 계획된 시기에 제도가 시행될 수 있을지 의문이 제기된다. 의료계가 협조하지 않으면 제도 시행이 제대로 되지 않을 가능성을 배제하기 어렵다. 개정된 법안에 실손전산화 의무화 내용이 담겼지만 지키지 않았을 때 받는 벌칙 조항 등이 없다. 법개정 논의 과정에서 협력을 통한 제도 시행을 위해 벌칙 등 강제조항은 일부러 넣지 않은 것으로 알려졌다.

의료계의 참여로 논의가 시작된다고 해도 전송대행기관 선정을 둘러싼 갑론을박이 예상된다. 실손전산화를 위해선 병·의원을 포함한 모든 요양기관 약 10만여개와 30여 보험사를 표준 전자정보시스템으로 연결하고 운영할 전송대행기관이 필요하다.

전송대행기관은 보험금 청구를 위해 병원에서 제출한 의료기록을 전자적 방식으로 보험사에 전달하는 일을 맡게 된다. 당초 심평원이 유력한 전송대행기관 후보로 거론됐지만 의료계가 반대했다. 대안으로 보험개발원이 부상했다. 다만 의료계 일각에서는 민간 업체의 전송대행기관 선정도 주장하고 있다.

보험업계 한 관계자는 "실손전산화가 계획된 일정대로 시행이 되려면 의료계의 협조가 꼭 필요하다"며 "대화를 통해 향후 과제들을 해결해 나가도록 하겠다"고 말했다.

김세관 기자 sone@mt.co.kr