"분명히 설계사한테 병력 알렸는데 보험금을 못 받았어요"...무슨 일?

금융감독원 '주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항-생명보험 편'

[연합뉴스TV 제공]

[파이낸셜뉴스] #A씨는 건강보험 가입 과정에서 보험설계사에게만 과거 신장투석 경험을 알리고 청약서상의 알릴의무(상법상 고지의무) 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다. 이후 신부전증이 발생해 보험금을 청구했으나, 보험회사는 알릴 의무 위반으로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. A씨는 보험설계사에게 과거 병력사항을 알렸으므로 계약 전 알릴 의무 위반에 해당되지 않는다고 주장했으나 받아들여지지 않았다.

#B씨는 보철치료에 대해 보장을 받을 수 있다는 광고를 보고 치아보험에 가입한 후 5개 치아에 대해 임플란트를 시술하고 보험금을 청구했으나, 보험회사는 보험가입 이후 발치한 3개의 치아에 대해서만 보험금을 지급했다. 이에 B씨는 가입 이전 발치한 2개 치아에 대해서도 보험금을 지급하라는 내용으로 분쟁조정을 신청했지만 받아들여지지 않았다.

금융감독원은 13일 올해 생명보험 분쟁사례 중 지속.반복적으로 발생하는 분쟁유형을 분석, 소비자가 생명보험 가입 및 보험금 청구 시 유의해야 할 사항을 안내했다.

먼저 금감원은 "소비자가 보험에 가입할 때 보험설계사에게 구두로 이야기하면 정상적으로 회사에 고지했다고 생각하는 경우가 있으나, 보험설계사는 고지수령권이 없다"며 "청약서상 질문사항에 대해 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되고 관련 보험금이 지급되지 않을 수 있음에 유의해야 한다"고 전했다.

치아보험의 경우에도 약관상 보험가입 이후 보장기간 중 재해, 치아우식증 및 치주질환 등을 원인으로 발치하고 보철치료를 받은 경우 연간 한도 내에서 보험금을 지급한다고 정하고 있으므로 보험가입 이전에 발치된 경우에는 해당 보험금을 받을 수 없다. 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서도 연간한도 내에서만 지급받을 수 있음에 유의할 필요가 있다.

이 외에 금감원은 암 진단기준일과 관련한 민원이 자주 발생한다며 암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서에 기재된 결과보고일로 인정하고 있으므로, 조직검사 결과보고일이 암보장개시일 이후인 경우에만 보험금을 지급받을 수 있다고 강조했다.

레이저 수술기법의 일종인 야그레이저 후낭절개술에 대한 보험금이 수정체 관혈수술보다 적게 지급됐다는 민원에 대해서는 같은 백내장 관련 수술이어도 수술방법에 따라 수술보험금이 다르게 지급될 수 있다고 전했다. 또 생존 시 연금보장이 주된 목적인 연금보험 상품의 경우 연금개시 이후 사망할 시 별도 특약을 가입하지 않는 이상 사망보험금이 없다고 덧붙였다.