"암진단 확정일은 조직검사 결과보고일"

금감원, 소비자 생보 유의사항
설계사에 병력사실 알려도
청약서에 기재해야 효력

암 보험에 가입한 박 모씨는 암 보장 개시일 이후 상급병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 발급받아 보험사에 보험금을 청구했다.

하지만 보험사는 박씨가 과거 1차 병원에서 받은 조직검사에서 이미 암 진단을 받았고, 해당 조직검사 결과 보고일이 암 보장 개시일(90일) 이전이라는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 박씨가 진단서 발급일보다 실제 검진 결과 시점이 보험금 지급 기준일이라는 점을 간과해 생긴 일이다.

금융감독원은 12일 이 같은 민원 내용을 담은 '주요 민원 사례로 알아보는 소비자 유의 사항-생명보험편'을 발표했다.

금감원은 박씨 사례에 대해 암 진단 확정 시점은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서에 기재된 결과 보고일로 인정된다고 당부했다. 즉 조직검사 결과 보고일이 암 보장 개시일 이후인 경우에 보험금을 받을 수 있다는 의미다.

다른 사례를 보면 이 모씨는 건강보험에 가입하면서 보험설계사에게 신장 투석 경험을 알렸지만, 청약서상 알릴 의무(고지 의무) 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다.

이씨는 이후 신부전증이 발생해 보험금을 청구했지만, 보험사는 알릴 의무 위반으로 보험 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

이씨 사례처럼 보험설계사에게 과거 질병이나 치료 사실을 구두로 이야기하는 것만으로 보험사에 고지했다고 볼 수 없다고 금감원은 밝혔다. 설계사는 고지 수령권이 없어서 보험사에 정상적으로 고지했다고 볼 수 없기 때문이다. 청약서에 관련 내용을 사실과 다르게 기재하는 경우에도 보험 계약이 해지되고 보험금을 받을 수 없다는 점도 유의해야 한다.

아울러 금감원은 백내장 관련 수술의 경우 수술 방법(수정체 관혈 수술·레이저 수술)에 따라 수술 보험금이 다르고, 치아 보험의 경우 가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는다며 이에 대한 주의를 당부했다.

[임영신 기자]