보험설계사에 병력 알렸다고?…청약서에 기재안하면 해지될수

생명보험 가입 및 보험금 청구 시 유의사항 안내
암 진단 확정일은 조직검사 보고서상 결과 보고일

# A씨는 건강보험을 가입하는 과정에서 보험설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸으나, 청약서상의 알릴의무(상법상 고지의무) 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다. 이후 신부전증이 발생하자 보험금을 청구했다. 하지만 보험회사는 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. A씨는 보험설계사에게 과거 병력사항을 알렸기 때문에 계약전 알릴의무 위반에 해당되지 않는다고 주장했다. 하지만 A씨의 주장은 받아들여지지 않았다. 

생명보험 보험금 지급 관련 소비자 유의사항/그래픽=비즈워치

금융감독원은 "A씨와 같이 병력사실을 청약서에 기재하지 않고, 보험설계사에게만 고지하면 알릴의무 위반에 해당된다"며 이같은 내용을 모은 '생명보험 가입 및 보험금 청구시 유의해야 할 사항'을 12일 안내했다.

이에 따르면 소비자가 보험에 가입할 때 보험설계사에게 미리 얘기하면 정상적으로 회사에 고지했다고 생각할 수 있다. 하지만 청약서상 질문사항에 대해 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지될 수 있고, 이에 따라 관련 보험금 또한 지급되지 않을 수 있다.

암 보험 가입시 암의 진단확정일은 조직검사 보고서상 결과보고일이기 때문에 이를 기준으로 보험금 지급 여부가 결정된다는 것도 유의해야 한다. 금감원은 "법원이 병원에서 조직검사를 실시해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 진단확정 시기로 보아야 한다고 판시했다"며 "암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서에 기재된 결과보고일로 인정하고 있다"고 설명했다. 만일 조직검사 결과보고일이 암보장개시일 이후인 경우에만 보험금을 지급받을 수 있는 것이다.

백내장 관련 수술은 수술 방법에 따라 수술보험금이 다르게 지급될 수 있는 점도 유의해야 한다. 백내장 관련 수술의 경우 수정체 관련수술은 2종, 레이저수술은 1종 수술급여금을 지급받을 수 있다. 통상 수술을 1~5종 등으로 분류한 경우 숫자가 커질수록 수술급여금이 많을 수 있다. 

치아 보험의 경우 보철 치료보험금은 보험 가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장된다. 따라서 소비자는 보험가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는 점도 인지해야 한다. 보철 치료보험금은 보험 약관상 정해진 연간 한도 내에서 보험금이 지급되기 때문이다. 

아울러 연금보험의 경우 생존 시 연금 보장이 주된 목적이기 때문에 연금 개시 이후에 사망한 경우에는 사망보험금이 없을 수 있다. 연금 개시 전 사망시 사망보험금을 받을 수 있고, 연금개시 후에는 생존 시 연금을 받을 수 있는 것이다. 다만 연금 개시 후 기간에 대한 사망보험금은 사망을 보장하는 별도 특약을 가입하는 경우 추가적으로 보장이 가능하다.

금감원은 "올해 생명보험 분쟁사례 중 지속·반복적으로 발생하는 분쟁유형을 분석했다"며 "실제 보험금 지급 대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인해야 한다"고 강조했다. 

유진아 (gnyu4@bizwatch.co.kr)

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