암 진단에도 보험금 지급 거절… 이유 알아보니

약관상 명시된 사실을 혼동해 보험금을 못 받은 보험가입자들의 민원이 끊이지 않고 있어 주의가 필요하다./그래픽=이미지투데이

#. 암보험에 가입한 박모씨는 암 보장개시일 이후에 상급병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 과거 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단확정을 받았으며 조직검사 결과보고일이 암 보장개시일 이전이라는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

금융감독원은 12일 이같은 사례를 비롯해 올해 생명보험 분쟁사례 중 반복적으로 발생한 분쟁유형을 분석해 소비자가 생명보험 가입과 보험금 청구시 유의해야 할 사항을 안내했다.

금감원에 따르면 암 보험은 약관에서 보장개시일 이후 암으로 진단 확정됐을 때 보험금을 지급토록 하고 있다. 이때 암의 진단확정 시점은 진단서 발급일이 아닌 '조직검사 결과보고일'로 판단하고 있다는 점을 유의해야 한다.

따라서 조직검사 결과보고일이 암 보장개시일 이후인 경우에만 보험금을 지급받을 수 있다. 이는 '병원에서 조직검사를 실시해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 진단확정 시기로 봐야 한다'고 판시한 법원 판례에 따른 것이다.

병력사실을 청약서에 기재하지 않고 보험설계사에게만 알리고 계약하면 보험금 지급이 거절될 수 있다는 점도 주의해야 한다.

실제 이모씨는 건강보험을 가입하는 과정에서 설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸지만 보험 청약서상의 '알릴의무(상법상 고지의무)' 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다. 이후 신부전증이 발생한 이씨는 보험금을 청구했지만 보험회사는 알릴의무 위반으로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

이씨의 사례처럼 보험에 가입할 때 설계사에게 구두로 과거 병력 등을 이야기하면 고지 의무를 정상적으로 다 한 것이라고 생각하는 소비자들이 있다.

그러나 설계사는 '고지수령권'이 없기 때문에 설계사에게만 알리고 청약서에 과거 질병과 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 보험계약이 해지되고 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

법원도 보험설계사에게 알린 것만으로는 중요사항을 보험회사에 고지한 것으로 볼 수 없다고 판시한 바 있다.

치아보험의 경우 임플란트 등의 보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장하며 보험가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는다는 점을 유의해야 한다고 금감원은 당부했다.

치아보험은 약관상 보험가입 이후 보장기간 중에 재해나 치아우식증, 치주질환 등을 원인으로 발치하고 보철치료를 받은 경우 연간 한도내에서 보험금을 지급한다고 정하고 있다.

따라서 보험가입 이전에 발치된 경우에는 해당 보험금을 받을 수 없고 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서도 연간한도 내에서만 지급받을 수 있다.

연금보험은 생존시 연금보장이 주된 목적이기 때문에 연금개시 이후에 사망한 경우 사망보험금이 없을 수 있다는 점도 주의해야 한다. 연금개시 후 기간에 대한 사망보험금은 사망을 보장하는 별도 특약을 가입하는 경우에만 추가적으로 보장이 가능하다.

이밖에 백내장 관련 수술은 수술방법에 따라 수술보험금이 다르게 지급된다고 금감원은 안내했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
<저작권자 ⓒ '성공을 꿈꾸는 사람들의 경제 뉴스' 머니S, 무단전재 및 재배포 금지>