“보험, 병력사실 청약서에 꼭 기재하세요”

금감원, 소비자가 생명보험 가입 및 보험금 청구 시 유의사항

금융감독원 여의도 사옥. <금융감독원 제공>

# 이씨는 건강보험을 가입하는 과정에서 보험설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸다. 하지만 청약서에는 기재를 하지 않았다. 이씨는 이후 신부전증이 발생해 보험금을 청구했다. 보험사에서는 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. 구두로 이야기한 사실은 반영되지 않았다.

# 암보험에 가입한 박씨는 암 보장개시일 이후 병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 발급받아 보험사에 보험금을 청구했다. 보험사는 "과거 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단확정을 받았으며, 조직검사 결과보고일이 암 보장개시일 이전이다"며 보험금 지급을 거절했다. 암 진단확정 시점은 진단서 발급일이 아닌 '조직검사 결과보고일'로 판단하고 있어 박씨의 사정은 해결되지 않았다.

#김씨는 후발성 백내장 치료를 위해 지난 2019년 8월 백내장 수정체 관혈수술을 받았다. 이듬해 7월 추가로 야그레이저 후낭절개술도 받았다. 김씨는 보험사로부터 2종 및 1종 수술보험금을 각각 지급받았다. 김씨는 야그레이저 후낭절개술에 대해 1종 수술급여금을 받은 게 부당하다며 이의를 제기했다.

#정씨는 보철치료에 대해 보장을 받을 수 있다는 광고를 보고 치아보험에 가입했다. 이후 치아 5개를 임플란트 시술하고 보험금을 청구했다. 보험사는 보험가입 이후 발치한 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급했다. 정씨는 가입 이전 발치한 2개 치아에 대해서도 보험금을 지급하라며 분쟁조정을 신청했다

#최씨의 아들은 최씨의 연금개시 후 어머니가 사망하자 보험금을 청구했다. 수령금액이 예상보다 작아 민원을 넣었다. 보험사는 약관상 연금개시 전에만 사망을 보장한다며 보험금을 지급하지 않았다. 연금개시 후 사망하더라도 보험사는 약관에서 정하고 있는 보증기간(최소 5년) 동안 연금액을 지급한다. 최씨의 아들은 이경우에도 해당되지 않았다.

12일 금융감독원은 소비자가 생명보험 가입 및 보험금 청구 시 유의해야 할 사항을 안내했다. 올해 생명보험 분쟁사례 중 지속·반복적으로 발생하는 유형을 분석한 결과다.

금감원은 이씨의 경우를 예시로 들며 보험 계약 전 알릴의무 사항을 기억하라고 당부했다. 병력사실을 청약서에 기재하지 않고, 보험설계사에게만 고지한 경우 알릴의무 위반에 해당된다.

박씨의 경우에 따르면 암진단 확정일은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 보고서상 결과보고일이다. 이를 기준으로 보험금 지급 여부가 결정된다.

김씨의 경우처럼 수술방법에 따라 보험 지급액이 달라 질 수도 있다. 백내장 관련 수술은 수정체 관혈수술이나 레이저수술수술 등 방법에 따라 수술보험금이 다르게 지급된다.

정씨의 경우를 살펴보면 보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장한다. 보험가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는다.

최씨의 아들처럼 연금개시후 사망한 경우에는 사망보험금을 받지 못할 수 있다. 연금보험은 생존 시 연금보장이 주된 목적이다. 연금개시 이후에 사망하면 사망보험금이 없을 수 있다.

금감원 관계자는 "실제 보험금 지급대상 여부는 보험약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바란다"고 당부했다. 김경렬기자 iam10@dt.co.kr