“유명 대학병원 암 진단에도 보험금 거절, 왜?”…‘이럴땐’ 보험금 못 받는다

암보험, 조직검사 결과보고일 따져야
연금보험, 연금개시 전에만 사망 보장

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# A씨는 암 보장개시일 이후 유명 대학병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 받고, 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 과거 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단 확정을 받았고 ‘조직검사 결과보고일’이 암 보장개시일(90일) 이전이라는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

이 같이 약관상 명시된 사실을 혼동해 보험금을 못 받은 보험가입자들의 민원이 끊이지 않고 있어 주의가 필요하다.

12일 금융감독원에 따르면 먼저 암 진단 확정일은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 보고서상 결과보고일이다. 암 진단 확정 시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’이지만, 일반적으로 암 진단 시점을 ‘진단서 발급일’로 혼동하기 쉽다.

A씨가 보험금을 받지 못한 것도 이런 이유에서다. 암 보험금을 받으려면 계약일로부터 90일이 지난 이후, 그러니까 암 보장 개시일 이후 조직검사 결과를 받아야 한다. 하지만 A씨의 경우 조직검사 결과보고일이 암 보장 개시일 이전이었고, 그 이후에 진단서를 받았다.

또 병력 사실을 청약서에 기재하지 않고 보험설계사에게만 고지해 계약한 경우 ‘알릴 의무 위반’에 해당돼 보험금을 받지 못할 수 있다. 보험설계사는 ‘고지수령권’이 없기 때문이다.

실제 B씨는 건강보험을 가입하는 과정에서 설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸으나 보험 청약서상의 ‘알릴의무(상법상 고지의무)’ 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다. 이후 신부전증이 발생한 B씨는 보험금을 청구했지만 보험사는 알릴의무 위반으로 계약을 해지했다.

법원에서도 보험설계사에게 알린 것만으로는 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항에 관해 보험사에 고지했다고 볼 수 없다는 판례가 있다.

유명신 금감원 보험분쟁1팀장은 “보험설계사가 기재를 방해하는 등 고지의무 위반에 대한 책임이 보험사에 있는 경우 회사에 손해배상 책임을 물을 수 있다”면서도 “향후 다툼을 방지하려면 청약서에 사실대로 기재하는 게 현명하다”고 조언했다.

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아울러 백내장 관련 수술은 수술 방법이 수정체 관혈수술인지, 레이저 수술인지에 따라 수술보험금이 다르게 지급된다.

보험 약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류되고 있지만 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구 수술에 해당돼 1종 수술급여금을 받을 수 있다고 금감원은 설명했다.

치아보험에서 보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장된다. 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서도 연간 한도 내에서만 보험금을 받을 수 있다.

연금보험은 생존 시 연금보장이 주된 목적이기 때문에 연금개시 이후에 사망한 경우 사망보험금이 없을 수 있다는 점도 유의해야 한다. 연금개시 후 기간에 대한 사망보험금은 사망을 보장하는 별도 특약을 가입하는 경우에만 추가적으로 보장 받을 수 있다.