"암 보험금 못 받았다"…'암 진단 기준일' 언제지?

#1. 암 보험에 가입한 A씨는 암 보장 개시일 이후 췌장암이 기재된 진단서를 받아 보험금을 청구했지만, 보험사로부터 지급 거절 통보를 받았습니다. 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단 확정을 받았는데, 이 시점이 암 보장 개시일 이전이었기 때문입니다. 

#2. 백내장 수정체 관혈수술을 받고 3년 뒤 야그레이저 후낭절개술을 추가로 받은 B씨는 보험사로부터 각각 2종, 1종 수술보험금을 받았습니다. 야그레이저 후낭절개술에 대한 보험금(1종) 금액이 적다는 이유로 민원을 제기했지만 받아들여지지 않았습니다.
이처럼 약관상 명시된 사실 등을 혼동해 보험금을 못 받거나 덜 받았다는 보험가입자들의 민원이 끊이지 않고 있습니다.

12일 금융감독원은 올해 접수된 생명보험 분쟁사례 중 지속·반복적으로 발생하는 분쟁유형을 바탕으로 생명보험 가입 및 보험금 청구시 유의해야 할 5가지 사항을 안내했습니다.

먼저, 암 진단 확정일은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 보고서상 결과보고일이라는 점을 유의해야 합니다. 암 진단 확정 시점은 진단서 발급일이 아닌 '조직검사 결과보고일'이지만, 일반적으로 암 진단 시점을 '진단서 발급일'로 혼동하기 쉽습니다. 

췌장암 진단을 받은 A씨가 보험금을 받지 못한 것도 이런 이유에서입니다. 암 보험금을 받으려면 계약일로부터 90일이 지난 이후, 그러니까 암 보장 개시일 이후 조직검사 결과를 받아야 합니다. 하지만 A씨의 경우 조직검사 결과보고일이 암 보장 개시일 이전이었고, 그 이후에 진단서를 받았습니다. 

금감원 관계자는 "암 진단 확정일은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서에 기재된 결과보고일"이라며 "법원은 병원에서 조직검사를 받아 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암 진단 확정 시기로 봐야 한다고 판시했다"고 설명했습니다.

백내장 수술 후 보험금을 청구할 때는 수술방법에 따라 보험금이 다르게 나올 수 있다는 점도 유의해야 합니다.

앞서 나온 사례처럼, 후발성 백내장 치료를 위해 지난 2019년 8월 백내장 수정체 관혈 수술을 받고 3년 뒤 추가로 야그레이저 후낭절개술을 받은 B씨도 이런 이유로 금감원에 민원을 제기했습니다. 

백내장 수술은 수술방법에 따라 1~5종으로 분류되며, 숫자가 커질수록 보험금도 더 많습니다. 수정체 관혈수술은 2종, 야그레이저 후낭절개술은 1종으로 분류됩니다.

금감원 관계자는 "정액형으로 수술보험금을 보장하는 보험계약의 경우 수술분류표에 따라 종별로 정해진 보험금을 받게 된다는 점을 기억해야 한다"고 강조했습니다.

또, 계약전 알릴 의무를 위반해 보험계약이 해지돼 보험금을 아예 받지 못하는 경우도 있습니다. 

보험설계사에게 과거 병력을 알렸지만 청약서상 알릴의무 사항에 아무런 기재를 하지 않았다면 이는 '알릴의무 위반'에 해당됩니다. 보험금 청구시 보험사가 알릴의무 위반으로 판단하면 보험계약이 해지됩니다. 

실제 C씨는 "보험 계약 전 설계사에게 과거 병력사항을 구두로 전달했다"고 주장했지만 받아들여지지 않았습니다. 

법원 역시 보험 가입자가 설계사에게 과거 질병 및 치료사실 등을 알린 것만으론 고지의무 대상이 되는 중요한 사항에 대해 보험사에 고지했다고 볼 수 없다고 판시한 바 있습니다. 

이밖에 치아보험과 연금보험에 대한 소비자들의 민원도 금감원에 접수됐습니다.

치아보험 보철치료보험금은 보험 가입 이후에 발치된 치아에 대해서만 보장됩니다. 

치아보험에 가입한 D씨가 5개의 치아에 대해 임플란트 시술을 받은 뒤 보험금을 청구했지만 보험금을 다 받지 못한 사례가 있었습니다. 5개 중 3개의 치아는 보험가입 이후에 발치했지만, 2개는 가입 이전에 발치했기 때문입니다. 

금감원 관계자는 "보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장하며 가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는다"며 "또, 약관상 정해진 연간 한도 내에서 보험금이 지급된다"고 말했습니다. 

마지막으로 연금보험은 생존시 연금보장이 주된 목적이기 때문에, 연금개시 이후 사망한 경우 사망보험금이 없을 수 있다는 점을 유의해야 합니다.

실제 E씨는 연금개시 이후 어머니가 사망해 보험금을 청구했지만 예상보다 적은 금액을 받았다며 민원을 제기했습니다. 연금보험은 연금개시 이전에만 사망을 보장하며, 연금개시 이후에는 약관에서 정하고 있는 보증기간(최소 5년)동안 생존 연금만 보장합니다.

연금개시 이후 기간에 대한 사망보험금은 사망을 보장하는 별도 특약에 가입하는 경우에만 추가적으로 보장받을 수 있습니다.

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