3세대 실손보험 손해율 ‘비상’…보험료 또 오르나

6개 비급여 항목에 실손보험 1조6000억원 지급
1세대 손해율은 안정화 추세…인하 가능성

(시사저널=이주희 디지털팀 기자)

올해 상반기 3세대 실손보험의 손해율은 지난해 131.4%를 기록한 데 이어 올해 상반기 156.6%까지 오른 것으로 나타났다. ⓒ픽사베이

3세대 실손보험 손해율이 급등해 올해 상반기 150%를 넘으면서 내년 보험료 인상이 불가피할 것이라는 업계의 전망이 나왔다.

4일 보험업계에 따르면, 실손보험을 취급하는 손해보험사 전사에서 취합한 올해 상반기 실손보험 손해율은 121.2%로 지난해(118.9%)보다 상승했다. 손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다. 

특히 2017년 4월 출시해 2021년 6월까지 판매됐던 3세대 실손보험의 손해율은 지난해 131.4%를 기록한 데 이어 올해 상반기 156.6%로 뛰었다. 보험사가 보험료 100만원을 받으면 160만원가량이 보험금으로 나간다는 뜻이다. 가장 최근인 2021년 출시된 4세대 손해율 역시 지난해 89.5%에서 올해 115.9%로 올랐다.

실손보험 손해율의 상승 원인으로는 비급여 항목 과잉진료가 꼽힌다. 삼성화재·현대해상·메리츠화재·KB손해보험 등 4개 보험사의 최근 5년간(2018∼2022년) 주요 비급여 항목별 지급보험금 추이를 보면 도수·체외충격파·증식치료 등 물리치료는 연평균 19.3% 증가했다. 영양제 등 비급여주사제(암환자 제외)에 지급된 보험금도 연평균 20.2% 증가했다. 아울러 발달지연(59.6%), 재판매 가능 치료재료(48.8%), 여성형 유방증(56.0%) 등의 항목에 지급되는 보험금도 상승하는 추세다. 

지난해 이들 6개 비급여 항목에 지급된 보험금은 1조6163억원으로 2018년(7242억원)에 비해 2배 이상으로 증가했다. 비급여 항목은 의료기관에서 가격과 횟수를 자율적으로 결정할 수 있어 과잉진료를 낳는다는 지적이 반복되고 있다. 특히 비급여 도수치료의 가격 편차는 최소 6배(중간가격 10만원, 최고가격 60만원)에 이른다고 건강보험심사평가원은 밝혔다. 

다만 반면 1세대 실손보험 손해율은 안정화 추세에 접어들고 있어 보험료 인하가 기대된다. 대법원 판결 이후 백내장 과잉 수술 관련 심사기준이 강화되면서 1세대 손해율은 지난해 124.9%에서 올해 121.5%로, 2세대는 111.5%에서 110.7%로 점차 안정화하는 추세다. 삼성화재는 앞서 3분기 실적 콘퍼런스 콜을 통해 1세대 실손 관련 지급보험금 추세 등을 고려하면 지난해 대비 인하 요인이 있어서 보험료 조정에 반영하겠다고 밝혔다.