3세대 실손 가입자, '보험료 폭탄' 위기… 손해율 156.6%

3세대 실손의료보험 보험료 인상이 불가피할 전망이다./그래픽=이미지투데이

3세대 실손의료보험(실손보험) 가입자들이 보험료 폭탄을 맞을 위기에 놓였다.

4일 보험업계에 따르면 올 상반기 3세대 실손보험 손해율은 156.6%를 기록한 것으로 알려졌다. 지난해 12월 말 기준으로 3세대 실손보험 손해율은 131.4%였다. 6개월 동안 25.2%포인트(p) 상승한 것이다. 손해율이 156.6%라는 것은 보험사가 보험료로 100만원을 받으면 156만6000원이 보험금으로 나간다는 뜻이다. 즉 56만6000원 적자가 발생하는 것이다.

2017년 4월 도입한 3세대 실손보험은 현재 총 가입자 중 25%(손해보험사 보유계약 기준)가 가입하고 있으며 상품명은 착한실손보험이다.

과잉진료가 우려되는 진료행위들을 특약으로 분리한 것이 가장 큰 특징이다. 보험금 미청구자에 대한 할인제도도 도입했다. 3세대 실손보험은 가입자 자기부담이 아예 없거나 적은 1·2세대 실손보험 손해율이 급격이 악화되자 이를 보완하고자 등장했다. 자기부담을 더 높이도록 설계됐다.

출시 첫해 58.5%였던 3세대 실손보험 손해율은 2018년 77.6%, 2019년 99.4%, 2020년 104.3%, 2021년 116.4%, 지난해 131.4%, 올해 140% 안팎으로 급격히 악화되고 있다. 보험사가 100만원을 보험료로 받으면 보험금이 140만원이 나가는 구조가 됐다는 의미다.

3세대와 4세대 실손보험의 손해율 악화와 관련해 보험업계는 여전한 과잉진료를 지적한다. 백내장 수술 과잉진료 감소가 1·2세대 보험금 지급에 영향을 준 것과 같은 유인이 발생하지 않았다는 것이다.

실제 1세대 전체와 2세대 일부에서는 백내장 수술 과잉진료를 부추겼던 다초점렌즈 비용을 보장하지만 3세대와 4세대는 보장을 하지 않는다. 결과적으로 과잉진료 과부하가 1·2세대에서 3·4세대 실손보험으로 옮겨가고 있다는 분석이다.

실손보험은 출시 후 5년 동안은 보험료를 올릴 수 없는 구조다. 하지만 3세대 실손보험은 5년이 지나 내년부터 보험료를 인상할 수 있다. 이에 따라 보험사들은 보험료 인상으로 손해율 악화를 만회한다는 방침이다.

실제 삼성화재 경우 이달 13일 열린 IR(기업설명회)에서 2·3세대 상품의 인상이 불가피하다고 밝혔다. 권기순 삼성화재 장기상품개발팀장 상무는 "2세대와 3세대 실손 보험료 인상 요인이 있고, 3세대는 지난해 최초 요율이 인상된 만큼 인상 요인이 상대적으로 더 높다"며 "실적에 기반해 요율이 반영될 수 있도록 하겠다"고 전했다.

보험업계 관계자는 "3세대 실손보험은 손해율 등을 고려했을 대 보험료 두자릿수 인상이 불가피한 상황"이라고 말했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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