실손보험 청구 전산화, 내년 10월 병원부터 도입

금융위, 의료·보험 공동위원회 구성
전송대행기관 연내 선정

이미지투데이

실손보험금을 전산으로 청구할 수 있게 하는 개정된 ‘보험업법’이 내년 10월25일 ‘병원’부터 적용될 예정이다. 이에 전산시스템 구축과 운영을 위해 의료계와 보험업계의 공동위원회 구성이 추진된다.

금융위원회는 3일 금융감독원·생명보험협회·손해보험협회·소비자단체와 함께 ‘실손보험 청구 전산화 테스크포스(TF)’ 회의를 열었다고 밝혔다. 이번 회의에서는 실손 청구 전산화 관련 추진 필요 사항 등을 점검했다.

실손은 지난해 말 기준 약 4000만명이 가입한 보험 상품으로, 국민 대부분이 가입해 ‘제2건강보험’이라고도 불린다. 연간 보험금 청구는 1억건 정도 발생한다는 것이 금융당국의 집계다.

현재 보험소비자는 실손 보험금을 청구할 때 일일이 서류를 요양기관(병·의원, 약국)에서 발급받아 서면으로 보험회사에 우편·팩스·이메일 등으로 제출해야 한다.

절차의 불편으로 인해 연간 보험금 미청구 금액은 3000억원에 달하는 것으로 한 소비자단체는 추정하고 있다.

이에 지난달 실손 보험금 청구를 전산으로 간편화하는 내용의 ‘보험업법 개정안’이 국회 본회의를 통과했다. 소비자가 진료를 마친 직후 병·의원, 약국 등 의료기관에 서류 전송을 요청하면 이들 기관은 보험회사에 전자적으로 서류를 전송한다. 의료기관 방문을 하지 않고 모바일 애플리케이션(앱) 등으로 병·의원, 약국에 청구 서류 전송을 요청할 수 있다.

전산시스템을 구축해야 하는 요양기관과 보험사는 각각 9만8000여개와 30여개다. 이에 전산시스템 구축에 준비시간이 필요하다는 것이 금융당국 입장이다.

따라서 내년 10월25일부 병상 30개 이상인 병원 6000여곳에 먼저 개정된 보험업법이 시행된다. 전체 요양기관의 93%를 차지하는 의원·약국 9만2000여개는 관련 시스템을 연결하고 전산프로그램을 업데이트해 2025년 10월25일부터 법을 적용할 예정이다.

실손 청구 전산화가 도입되면 무조건 전산을 통해 보험금이 자동 청구되는 것은 아니다. 보험계약자가 원할 때만 그 요청에 따라 요양기관이 실손 청구 서류를 전산적으로 보험회사에 전송한다. 따라서 소비자가 원하지 않으면 자동 청구되지 않는다. 현행과 동일하게 종이서류로 청구하고 싶다면 전산을 이용하지 않는 것도 가능하다.

금융당국은 요양기관과 보험사 사이 전송대행기관은 올해 말까지 확정지을 예정이다. 시행령에 따라 공공성·보안성·전문성을 고려해 선정한다. 금융위는 보험업법 개정 때 국회 논의과정에서 보험개발원을 전송대행기관으로 염두하고 있다고 밝혔다.

아울러 보험업계와 의료계 간 적극적인 협력을 위해 실손 청구 전산시스템 구축·운영에 관한 사항을 협의하는 ‘의료·보험 공동위원회’도 구성하기로 했다.

실손 청구 전산화를 위한 시행령 등 하위 규정은 내년 초 입법예고할 방침이다.