“장기요양 판정 전 사망…보험금 지급 사유 없어”

대법 “피보험자 생존이 전제”

장기요양 판정 결과에 따라 보험금 지급이 결정되는 보험에서 피보험자가 판정 전 사망했다면 보험금을 받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 보험계약 약관상 피보험자의 사망으로 보험계약이 먼저 소멸했다는 취지다.

1일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 오경미 대법관)는 A보험사가 B씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송에서 지난달 12일 원고 패소 판결한 원심 깨고 사건을 울산지법으로 돌려보냈다.

법원이 인정한 사실관계에 따르면 B씨의 배우자인 C씨는 2014년 3월 A사와 장기간병요양 진단비를 보험금으로 지급하는 내용의 보험계약을 체결했다. 보험계약상 약관에는 ‘피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약은 소멸한다’고 규정됐다.

또 보험금은 피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우 지급하도록 하고, 이는 ‘국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1·2·3등급 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말한다고 정하고 있었다.

암 투병 중이던 C씨는 2017년 6월초 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청했다. 하지만 일주일 뒤 사망했다. 그날 C씨가 사망하기 전 공단은 병원에 방문해 실사를 했는데 13일이 지나 C씨에 대한 장기요양등급을 1등급으로 판정했다.

이후 법정상속인인 B씨는 A사에 보험금을 청구했다. 하지만 A사는 보험계약에 따라 C씨 사망으로 보험계약이 소멸했다고 맞섰다. 등급 판정이 사망 이후 이뤄져 보험금 지급 의무가 발생하지 않는다고도 주장했다. 그러면서 2017년 10월 B씨를 상대로 채무부존재 소송을 냈다. B씨도 이듬해 6월 A사를 상대로 보험금을 달라며 맞소송을 냈다.

양측이 제기한 각각의 사건을 합쳐서 판단한 1심은 B씨 손을 들어주면서 A사가 2100만원을 지급하라고 판결했다. 재판부는 “국민건강보험공단 등급판정위원회의 요양등급 결정은 신청 당시 또는 실사를 통한 건강상태 확인 당시 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 상태였음을 확인해주는 것에 불과하다”며 “설령 최종 판단 시점에 사망했어도 장기요양을 필요로 하는 상태였다는 사실 자체가 부인되는 것은 아니다”라고 밝혔다.

이어 “등급판정위원회로부터의 결정이 피보험자의 사망 전 이뤄지지 않았음을 이유로 보험계약 기간 중 보험사고로 볼 수 없다고 한다면, 위원회의 판단 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라지게 돼 불합리한 결과에 이른다”며 “이 사건 보험계약에서 정한 보험기간 중 발생한 보험사고(등급판정)의 발생 의미는 건강상태가 장기 요양을 필요로 할 정도임이 확인되면 족한 것이지 등급판정일이 사망 이후라고 해서 이를 달리 볼 수 없다”고 판단했다. 2심도 1심 판결을 유지했다.

하지만 대법원은 판단을 달리 했다. 대법원은 보험 약관의 내용을 무효라고 볼 만한 사정이 없다면 법원이 이를 함부로 배척하거나 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안 된다고 전제했다.

재판부는 “이 사건 보험계약은 장기요양의 필요성이 장기요양등급 판정을 통해 객관적으로 인정되었을 때를 보험금 지급사유로 정한 것”이라며 “일정한 장해의 발생사실 자체를 보험사고로 정하는 보험계약과는 목적과 취지를 달리한다”고 밝혔다.

이어 “노인장기요양보험법상 장기요양급여는 성질상 피보험자의 생존을 전제로 하므로 장기요양인정 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없다”며 “등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 했더라도 이는 사망자에 대한 장기요양등급 판정이어서 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다”고 했다.

그러면서 “피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인됐다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸했다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생했다고 볼 수 없다”고 밝혔다.

안대용 기자

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