삼성생명, 의료자문 통해 보험금 지급 거절·삭감 ‘생보 빅3’ 중 1위

의료자문 통한 부지급·일부지급률 76.4%
의료자문 실시 건수도 1만5797건으로 1위
법조계 “의료자문은 법적 효력 없어”

삼성생명 건물./삼성생명

생명보험사 ‘빅3′ 중 삼성생명이 올해 상반기 처음으로 의료자문에 따른 보험금 부지급·일부지급률 1위로 올라섰다. 고객이 보험금 청구 과정에서 제출한 진단서·영수증 등 의료정보를 또 다른 전문의에게 넘겨 의견을 물은 뒤, 이를 근거로 고객이 받았던 치료에 문제가 있다고 주장하며 보험금을 지급하지 않거나 일부만 지급하고 있는 것이다.

고객은 자신을 직접 진찰·진료하지도 않은 제3의 전문의가 내린 의료자문만을 근거로 보험금을 지급하지 않는 것은 문제라고 토로한다. 보험사가 보험금 지급 거절 근거로 제시하는 의료자문은 의료법상 진단서에 해당하지 않아 법원에서도 참고자료로만 활용할 뿐이라는 게 법조계 해석이다. 금융 당국이 부당한 보험금 부지급에 대해 적극적인 조사에 나서야 한다는 주장이 나온다.

25일 생명보험협회에 따르면, 올해 상반기 삼성생명이 의료자문을 근거로 보험금을 지급하지 않거나(부지급) 일부 보험금만 지급(일부지급)한 비율은 76.4%다. 같은 기간 생명보험사 빅3인 한화생명(63.1%)과 교보생명(72.7%)보다 높다.

삼성생명의 부지급·일부지급률은 2019년 하반기부터 지난해 상반기까지 40~50% 수준으로 교보생명·한화생명보다 낮았다. 하지만 지난해 하반기 74.3%로 급증하며 한화생명을 제쳤고, 올해 상반기에는 교보생명까지 추월하며 1위로 올라섰다.

삼성생명이 2021년부터 올해 상반기까지 실시한 의료자문 건수는 1만5797건으로 교보생명(4820건)과 한화생명(6086건)을 합친 것보다 많다. 같은 기간 단순 평균을 낸 삼성생명의 의료자문 실시 비율(0.18%)도 교보생명·한화생명보다 높다.

그래픽=손민균

보험사의 의료자문은 보험금 청구에 의학적 근거가 미비하다고 판단될 때 국·공립의료기관이나 의과대학부속병원 등에 소속된 또 다른 전문의에게 의료정보를 넘겨 과잉진료 소지가 없는지 확인하도록 하는 절차다. 기존 진단과 다른 결과가 나오면, 보험사는 이를 근거로 보험금을 지급하지 않거나 일부만 지급한다. 보험사 입장에선 과잉진료와 보험사기를 예방할 수 있다.

하지만 보험사 의뢰에 따라 자문이 진행되는 만큼 보험사에 편향된 결과가 나와 부당하게 보험금을 지급하지 않기 위한 수단으로 활용된다는 지적이 끊이지 않았다. 최근 열린 국회 정무위원회 국정감사에서 김희곤 국민의힘 의원은 “의료자문이 보험사에 보험금 부지급에 대한 면죄부만 만들어 주는 꼴이다”라고 말했다.

특히 의료자문회신서에는 자문을 한 전문의 이름도 기재돼 있지 않아 ‘깜깜이’라는 비판도 받고 있다. 또 고객이 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지금 심사를 중단해 사실상 강요에 의해 의료자문이 진행된다는 지적까지 나온다.

법조계는 의료자문이 법적으로 큰 의미가 없다고 해석한다. 의료법상 진단서는 환자를 직접 진찰하거나 검안한 의사만 작성해 교부할 수 있다. 보험사가 제시한 의료자문은 직접 진찰 없이 제공된 환자(고객)의 의료정보만을 토대로 내린 판단이기 때문에 진단서와 같은 효력을 가질 수 없는 셈이다.

지난해부터 ‘보험보상센터’를 개소한 법무법인 대건의 한상준 변호사는 “의료자문은 말 그대로 의견일 뿐인데 보험금 지급을 거절할 명분이 되고 있다”라며 “소송 과정에서 의료자문을 (재판부에) 제출하는 게 큰 의미가 없으며 참고자료 정도라고 봐야 한다”고 설명했다.

소비자들은 이러한 의료자문이 보험금 지급 거절의 근거가 돼서는 안 된다고 호소한다. 정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “객관적으로 의료자문이 이뤄졌는지 알 수 없는 상태에서 의료자문 결과만 가지고 보험금 지급 대상이 아니라고 하는 경우가 많다”며 “금융 당국에 민원을 넣어도 오랜 시간이 걸리다 보니 결국 소송을 제기할 수밖에 없다”고 했다. 정 대표는 “보험사는 소송에 참여해 승소한 사람에게만 지연이자만 주면 훨씬 남는 장사가 된다”며 “금융감독원이 소비자 보호에 적극 나서야 한다”고 덧붙였다.

- Copyright ⓒ 조선비즈 & Chosun.com -