[금융가 인사이드] '가짜 진단서' 보험사기인데…의료법 위반은 아니다?

의사가 환자에게 허위 진단서를 작성해주거나 브로커를 통해 환자를 유치해 보험사기를 저지르는 사례가 늘면서 의료법 위반죄에 대한 수사와 처벌을 강화해야 한다는 주장이 제기됐습니다. 보험사기죄의 경우 대부분 벌금형에 그치는 만큼, 의료법에 따른 면허취소 등 행정제재가 적극 이뤄져야 한다는 분석입니다.

23일 보험연구원은 KIRI 보험법 리뷰를 통해 이같은 내용을 담은 '의료비 관련 보험사기 처벌 시 고려사항'을 제시했습니다. 

금융감독원에 따르면 지난해 말 기준 보험사기로 적발된 금액은 1조818억원, 적발된 인원은 10만2천679명이었습니다. 1년 전보다 각각 14.7%, 5.2% 증가했습니다.
 

적발금액 가운데 가장 큰 비중을 차지한 유형은 '진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구'(22.8%)였습니다. 지난해 적발된 금액은 2천468억원으로 1년 전보다 34.5% 증가했습니다. 

인원 기준으로 보면 1만7천316명이 '진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구'로 적발됐습니다. 1년 전보다 37.5% 증가한 수준인데, 이는 1년 사이 유형별 적발인원 증가율 중 가장 높았습니다. 그만큼 병원에서 허위 진단서를 발급받아 보험금을 청구하는 사례가 늘었다는 의미입니다.

업계 관계자는 "보험금 청구 시 제출한 서류만으로 심사 과정에서 위변조 여부를 의심하는 일은 거의 없다"며 "빠른 시일 내 보험금 심사해 지급하는 것이 원칙이기 때문에 세부 항목이 크게 눈에 띄지 않는 경우 걸러내기 쉽지 않다"고 설명했습니다.
 

금감원에 따르면 임플란트 시술을 받은 환자가 치조골 이식술 없이 임플란트만 받고도 '치조골 이식술을 했다'는 내용의 진단서를 받아 보험금 1천200만원을 받은 사례도 있었습니다. 또, 실손보험으로 보장되지 않는 성형이나 미용시술을 해주고 그 비용에 해당하는 도수치료를 한 것처럼 확인서를 떼 주는 경우도 있었습니다.

문제는 이같은 허위 서류 작성이 형법 및 의료법상 위반 사항인데도 별도 제재 조치가 이뤄지지 않고 있다는 점입니다.

우선 의료인이 진단서 등을 허위로 작성하면 형법 제233조에 따라 '허위진단서 작성죄'가 성립할 수 있습니다. 또 의료법상 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재·수정해서는 안 됩니다. 이를 위반할 경우 의료법 제88조에 따라 형사처벌 대상에 해당됩니다.

아울러 의료법은 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 금지하고 있습니다. 위반할 경우 형사처벌 대상으로 하며, 보험사기 범행과 관련해 환자를 유치하는 경우 환자 소개·알선·유인 행위로서 의료법 위반에 해당할 수 있습니다.
 

금감원에 따르면 지난 2019년 4월 A브로커 조직(병원홍보회사)은 B 등 여러 병원과 표면적으로는 '홍보 광고 대행 계약'을 체결했지만 실질적으론 '환자 알선 계약'을 맺고 병원 매출액의 30%를 알선비로 받았습니다. 

이들 브로커 조직은 "실손보험 청구가 불가능한 약제를 처방받으면서 보험금 청구가 가능하도록 해주겠다"며 환자를 모집해 B한의원으로 넘겼습니다. 환자들은 1회 내원해 보양 목적의 보신제를 받은 뒤 타박상 등에 대해 3~4회 통원치료를 받은 것처럼 서류를 발급받아 실손보험금을 받았습니다. 

백영화 보험연구원 선임연구위원은 "의료인이 진단서나 진료기록부 등을 허위로 작성·발급해줌으로써 환자로 하여금 보험금을 편취하게 했다는 사실을 인정해 보험사기죄를 유죄로 판단했음에도 불구하고 해당 의료인에게 허위진단서 작성죄나 의료법 위반죄는 별도로 적용하지 않은 판례들이 있다"고 말했습니다. 

그러면서 "최근 의료인이 적극적으로 환자를 유치하면서 보험사기 범행을 저지르는 사례들이 발생하고 있는 상황에, 보험사기죄와 함께 의료인의 업무를 직접 규율하는 의료법 위반죄 등의 죄책도 철저히 묻는 것이 필요하다"고 강조했습니다.

보험사기에 대한 경각심을 높이고 보험사기를 효과적으로 예방하기 위해서는 형사처벌뿐만 아니라 행정제재를 적극적으로 활용하는 방안도 고려해야 한다고 제언했습니다. 
 

보험연구원에 따르면 보험사기죄의 경우 벌금형이나 집행유예 처분을 받는 경우가 많습니다. 법원행정처 자료를 분석한 결과 지난 2021년 기준 일반사기죄와 보험사기죄 선고형별 비중을 살펴보면, 일반사기죄의 경우 유기징역이 59.3%로 절반 이상인 반면 보험사기죄의 경우 유기징역은 20.2%에 그쳤습니다. 벌금형이 44.3%로 가장 많았고, 집행유예가 27%였습니다.

백 선임연구위원은 "업무나 직업상 전문성을 이용해 보험사기 범행을 저지른 자에 대해서 영업 정지나 면허 취소 등의 행정제재를 부과하는 경우 실질적 불이익과 그로 인한 심리적 경각심 고취 및 범죄 예방 효과가 클 수 있을 것으로 보여진다"며 적극적인 행정제재가 필요하다는 점을 강조했습니다.

의료법상 의료인이 진료기록부 등을 거짓으로 작성한 경우 자격정지 조항을 두고 있는데, 이같은 방법으로 보험사기 범행을 저지르거나 가담한 경우 이에 따른 조치가 적극적으로 이뤄져야 한다는 것입니다.

아울러 의료인이 보험사기죄로 처벌을 받은 경우 해당 범죄사실 등이 주무관청(보건복지부)에 통보되고 사후 관리될 수 있는 시스템도 제대로 작동하도록 해야 한다고 당부했습니다.

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