'필수의료 강화' 건강보험 보상체계 손질…밑그림 보니

12월 건보 구조개혁 확정…공공정책수가 포함돼
행위별 수가 대체 가치기반의료 도입 등 다변화
국립대병원 등 총진료비 일정 비율 인센티브 등

[청주=뉴시스] 조수정 기자 = 윤석열 대통령이 지난 19일 충북 청주시 충북대학교 개신문화관에서 열린 '생명과 지역을 살리는 필수의료혁신 전략회의'에서 발언하고 있다. 2023.10.22. chocrystal@newsis.com

[세종=뉴시스]이연희 기자 = 정부가 국립대병원을 중심으로 정책수가를 지급하는 등 필수의료 분야 지원을 대폭 늘리겠다고 발표한 것과 관련, 그간 건강보험 지불 제도의 근간을 이뤘던 '행위별 수가제'도 대폭 변화가 있을 것으로 보인다.

22일 뉴시스 취재를 종합하면 지난 19일 열린 제2차 건강보험 종합계획 토론회에서는 올 12월 확정될 건강보험 구조개혁안에 들어갈 필수의료 수가 지불제도 개선방안에 대한 밑그림이 제시됐다.

정책연구를 맡은 한국보건사회연구원은 토론회에서 필수의료 가치기반 중심으로 의료기관 보상을 집중하고 지불제도를 혁신하는 방향을 제시하는 한편, 그 과도기로 공공정책수가를 활용할 것을 제안했다.

의료보험 초창기부터 우리나라의 지불 제도의 근간은 행위별 수가제다. 행위별 수가제는 진찰료, 검사료, 처치료, 입원료, 약값 등 의료행위에 따로 가격을 매긴 뒤 합산해 진료비를 산정하는 제도다. 행위별 수가제를 보완하기 위해 제왕절개분만 등 일부 수술 항목에 도입된 포괄수과제와 신포괄수가제도 있지만 비중은 작다.

행위별 수가제는 각 의료행위의 상대가치와 환산지수에 따라 보상 규모가 달라지며 진료 양에 따라 의료기관이 더 많은 이윤을 남길 수 있다.

이로 인해 심뇌혈관·소아·분만·응급 등 필수의료 분야는 저출생 등의 영향으로 위축되고 수요와 비급여 진료행위가 많은 피부·미용·안과 등 소위 '돈 되는 분야'로 의사 쏠림현상이 가속화됐다. 이에 의료계에서는 행위별 수가제를 가치기반 보상으로 개선하거나 지불제도를 다변화할 필요가 있다고 제안해왔다.

'가치기반 의료'는 미국에서 만든 모델로 의료행위가 아니라 환자의 상태 개선 성과에 따라 수가를 차등 지급하는 제도다. 우리나라에서는 건보공단 일산병원에서 시범사업 중이다.

의사 출신인 정기석 국민건강보험공단 이사장은 지난 18일 국정감사에서 가치기반 의료 도입에 대해 "잘 반영해서 국민들의 부담을 덜면서도 지금과 같은 의료 수준을 유지할지 연구를 계속 해야 한다"며 "필수의료의 원가 보전이 잘 되지 않는 측면이 있는데 개선된다면 필수의료에 지원하는 의대생이 더 많아질 것"이라고 견해를 밝혔다.

정책연구진은 지난 19일 토론회에서 환산지수 계약에 고정된 수가 결정체계와 행위단위 중심의 보상체계의 한계를 근본적으로 개편해야 한다고 제시했다.

연구진은 "현행 행위별 수가제로는 국민의 건강과 생명에 직결되는 '필수의료'에서 공백이 발생하는 분야와 지역에 대한 확실한 보장에 한계가 있다"며 과도기적 대안적 지불제도로 '공공정책수가'를 활용할 필요가 있다고 밝혔다.

공공정책수가 유형으로는 행위별 수가제에 상대가치 점수 조정과 정책가산, 지역가산을 활용하는 보완형, 요양급여 외 사후보장, 지역·네트워크·기관·인력에 직접 조상하는 대안적 지불제 두 가지 방식을 제시했다.

[세종=뉴시스] 강종민 기자 = 조규홍 보건복지부 장관이 지난 19일 세종시 정부세종청사에서 국립대학교병원 필수의료의 중추로 육성, 충분한 의료 인력 확보를 위해 의사 수 확대 등 필수의료 혁신 추진전략을 발표하고 있다. 2023.10.22. ppkjm@newsis.com

수가 가격 결정체계는 병·의원 환산지수와 행위유형별 상대가치 점수로 분절된 인상구조를 수가체계 개편으로 관리기전을 통합해 각 의료행위에 대한 선별적인 가격결정체계로 전환하는 방안이다.

근본적인 지불제도 혁신을 추진할 필요가 있다고도 강조했다. 기본적으로는 현행 보상체계 틀을 활용하되 국립대병원이나 필수의료 전문병원 등 기관의 역할에 따라 총진료비의 일정비율을 인센티브로 얹어주는 방식이다. 이 경우 필수의료 중심의 가치가 높은 의료행위에 상대가치가격제를 적용해 수가가 더 큰 폭으로 인상되는 효과가 예상된다는 것이 연구진의 설명이다.

성과와 연동되는 보상비율은 현재 약 1% 수준이지만 5년 후에는 이 비율을 5%로 인상하는 것을 목표로 세우고 질환과 환자 단위로 포괄수가제와 묶음 지불제를 활용한 시범사업을 확대, 지불단위 포괄보상비율을 현재 6.6% 수준에서 5년 후 10%로 인상하는 수치도 제시했다.

중장기적으로는 수가와 총진료비 변동에 따라 사전예산을 결정하는 제도를 연동해 관리하고, 이처럼 다양한 대안적 지불제도를 구현하기 위한 법적 근거를 마련할 필요가 있다고 밝혔다.

가치기반 지불제도 인프라를 구축하기 위해 퇴원요약지, 임상기록지 등 정보를 제공하는 의료기관에 보상하는 P4R(Pay-for-Reporting) 시업사업을 신설하는 방안, 심사평가체계를 가치기반으로 전환하는 방안도 포함됐다.

이는 연구진의 연구 중인 내용이며, 최종 연구결과나 정부안은 아니다. 정부는 연구결과가 나오는 대로 검토해 올 12월 공청회를 열어 시안을 발표하고 이후 확정할 방침이다.

박민수 복지부 제2차관은 "지불제도 개편은 제2차 건강보험종합계획에 담아 발표할 예정이며 중요한 내용으로 포함됐다"며 "현재 행위별 수가 중심이지만 그 외에 다양한 지불 방식을 연구하고 있고 현장에서 수행될 수 있도록 대안을 만들어 공개하겠다"고 말했다.

☞공감언론 뉴시스 dyhlee@newsis.com