"백내장 수술도 입원 치료 필요" 법원 항소심 판결 나와

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"백내장 수술 환자는 입원실 체류 시간 기준만으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자 증상·진단·치료 내용·의료기관 시설 등 종합적으로 판단해야 한다"며 백내장 수술 환자의 입원 치료 필요성을 인정한 항소심 판결이 나왔다.

서울중앙지방법원(판사 오연정)은 A보험사가 실손 보험 가입자 25명을 상대로 제기한 '손해배상 및 부당 이득 반환 소송'에서 진료 기록 절차상 오류가 있는 4명을 나머지 21명의 1심 판결을 유지했다.

실손 보험 가입자 25명은 ‘기타 노년 백내장 또는 초로 백내장’으로 백내장 및 수정체 수술, 수정체 유화술, 인공 수정체 삽입술 등을 받고 A보험사를 상대로 실손 보험금 지급을 청구했으며, A보험사는 ‘실손 의료비 질병 입원’ 항목으로 각 가입자에게 700만~800만 원을 지급했다.

하지만 A보험사는 "백내장 수술이 입원 치료가 아닌 통원 치료를 하면 된다"며 실손 보험 가입자 25명에게 소송을 제기했다.

2심 재판부는 이에 “보험 계약 약관에는 입원실 최소 체류 시간, 체류 시간 중 치료 등 입원 여부를 판단할 수 있는 구체적인 기준을 명시하지 않고 있다”며 “실손 보험 가입자들은 수술 직후 입원실에서 일정 시간 체류하면서 회복하다가 의사가 환자 상태를 최종적으로 체크한 후 귀가한 것으로 보인다”며 1심 판결을 유지했다.

2심 재판부는 “입원실 체류 시간만을 기준으로 백내장 수술 환자의 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자 증상과 진단, 치료 내용, 의료기관 시설 등 종합해 판단해야 한다”고 덧붙였다.

백내장 수술과 관련한 실손 보험금 갈등의 쟁점은 백내장 수술에 입원 치료가 필요한지 여부다. 실손 보험의 경우 통원 보험금은 20만~30만 원에 불과한 반면, 입원 보험금은 5,000만 원까지 지급돼야 하기에 입원 여부에 따라 보험 가입자가 받는 금액이 크게 늘어난다.

보험사는 지난 2022년 기판력 없는 심리 불속행 판결을 근거로 백내장 수술이 통원 치료만 하면 되는 수술이라는 주장을 굽히지 않는 이유는 실손 보험 가입자에게 소액인 통원 보험금만 지급하려는 속셈이다.

그러나 최근 백내장 수술의 입원 치료가 인정된 하급심 판결이 계속 이어지면서 실손 보험금 지급 거절 및 소액 통원 보험금만 지급하는 보험사들의 관행에 제동이 걸리고 있다.

의료계에서도 백내장 수술에 입원 치료가 필요하다는 입장을 견지하고 있다. 대한안과의사회는 성명을 통해 “백내장 진단과 치료 지침에 따르면, 수술 의사는 수술 후 합병증이 발생할 수 있는 시기와 시 기능이 안정화될 때까지 환자를 관찰하고 관리할 책임과 의무가 있다”며 “모든 의사는 부작용이나 합병증 치료 뿐만 아니라 이를 예방하고 조기 발견하도록 주의 의무를 다할 책임이 있다”고 밝힌 바 있다.

대한안과의사회는 “백내장은 기타 항문 수술과 장관 절제 미동반 탈장 수술 등과 함께 건강보험 질병군 급여 원칙에 따라 6시간 미만 관찰이 필요해 입원 진료로 분류된다. 이는 포괄수가제를 통해 진료비 최적화를 도모하도록 논의한 결과”라고 덧붙였다.

정경인 '실손보험 소비자권리찾기 시민연대' 대표는 “백내장 수술과 관련한 실손 보험금 분쟁에서 사법부가 명확히 입원 치료를 인정한 판결을 내렸음에도 불구하고 금융당국은 보험사의 법규 및 약관 위반 행위에 대해 아무런 조치를 취하지 않고 있다"며 “이번 국회 국정감사에서 이 문제를 민생 사안으로 다뤄주길 촉구한다”고 했다.

권대익 의학전문기자 dkwon@hankookilbo.com