"보험금 못 준다고?" …백내장 날벼락[임성원의 속편한 보험]

올 상반기 보험 소비자 민원 많아…백내장 분쟁 여전
지난해 보험금 지급 기준 강화 후 피해 보상 요구 더 늘어
소비자들 보험사 심사 기준 확인 등 사전예방 필요

백내장 미지급 보험금 피해자들이 지난해 6월 서울 용산구 대통령 집무실 앞에서 집회를 열고 백내장 미지급 보험금 지급을 촉구하고 있다. [사진=연합뉴스]

백내장 실손의료보험 보상 시 소비자 유의사항. [사진=손해보험협회]

보험 하면 어떤 게 떠오르나요? '내 번호 어떻게 알고 전화한 거지?', '가입하라고 할 땐 천사더니 보험금 줄 때는 악마네' 등 대부분 부정적일 거라고 생각이 드는데요. 하지만 또 필요할 때 찾게 되는 게 보험이잖아요? 앞으로 알아두면 쓸 데 있는 다양한 보험 이야기로 막힌 속을 뻥 뚫어드리도록 하겠습니다. 최근 20·30세대를 겨냥한 일명 '가성비 보험'도 나오고 있죠. 보험에 가깝게 다가갈수록 멀게 느껴지는 분들을 위한 정보도 알기 쉽게 설명하겠습니다.[편집자주]

백내장 실손의료보험 관련 보험 소비자와 보험사 간의 분쟁은 여전히 끊이지 않고 있다. 정부의 실손보험 규제와 단속 강화 등으로 백내장 과잉 진료가 줄어들면서 점차 안정화하는 듯했다. 그러나 올해 상반기 금융소비자들이 제기한 손해보험 민원 비중은 컸다. 그중 주요 비급여 항목인 백내장 수술 보험금 부지급 민원은 빠지지 않았다.

◇깐깐해진 지급 심사로 소비자 민원 더 늘어

보험사들은 지난 2021년 7월 '4세대 실손보험' 출시 이후 마련된 새 실손보험 지급 가이드라인을 통해 심사를 깐깐하게 하고 있다. 강화된 보험금 지급 심사 기준으로 인한 소비자들의 피해 보상 요구는 늘었다. 한국소비자원에 따르면 최근 3년간(2020~2022년) 접수된 백내장 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 151건이었다. 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준이 강화된 지난해 140건(92.7%)으로 대부분을 차지했다.

최근 병의원의 비급여 치료가 늘어나면서 백내장 수술 건수는 지난 2021년 78만1220건으로 매년 증가세였다. 소비자들의 보험금 청구가 늘어나면서 제대로 받지 못했다는 불만의 목소리도 커졌다. 일부 병의원에서 과잉 진료를 하거나 브로커 조직이 개입한 보험사기 등으로 소비자 민원은 지속했다.

특히 지난해 상반기 보험업계에서 백내장은 가장 뜨거운 화두였다. 지난해 국내 보험사들의 실손보험 평균 손해율이 130%를 웃돈 가운데 지난해 1분기 백내장 수술로 지급된 보험금은 4570억원에 달했다. 분기 기준으로 역대 최대치였다. 일부 병의원 중심으로 백내장 관련 심사를 더 깐깐하게 할 것으로 예상되자 절판 마케팅도 성행했다.

보험 소비자들과 손해보험사 간의 보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 극에 달했다. 보험 소비자들은 백내장 과잉 진료 등에 따른 실손보험금 지급 거절 사례가 늘어나자, 보험사를 상대로 소송을 제기했다. 금융당국은 보험 소비자 피해 전가를 우려해 지급 기준을 강화하거나 백내장 보험사기 특별 신고 제도를 실시하는 등 진화에 나섰다.

◇보험금 지급 심사 기준 확인 등 사후 분쟁 예방 필요

최근 일부 병원 원장과 보험설계사, 브로커 조직 등이 공모한 보험사기도 심각하다. 브로커들은 백내장을 진단받고 '다초점 인공수정체' 삽입 수술을 받는 실손보험 가입자에게 접근, 계약 내용에 따라 최대 100% 비용을 보상받을 수 있다는 점을 노리고 있다. 중장년층, 고령층을 대상으로 실비 청구가 가능한 고액의 백내장 수술을 받도록 해 알선비를 챙기고 있다.

백내장 지급 기준이 더 깐깐한 만큼 소비자들도 수술 전 보험사의 보험금 지급 심사 기준을 미리 확인하는 등 예기치 못할 분쟁을 예방할 필요가 있다. 우선 백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환이다. 수술은 백내장 질환이 있는 환자 눈 속의 혼탁한 수정체를 제거하고, 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이뤄진다.

보험사들은 치료 목적으로 시행된 백내장 수술을 보장하고 있다. 단순 시력 교정을 위해 백내장 수술을 하면 백내장 실손보험금을 받기 어렵다. 또한 환자의 증상과 치료 내용 등 입원 필요성을 비롯해 치료의 실질을 종합적으로 판단해 보험금을 지급한다. 입원 치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원보험금을 지급하고 있다.

소비자들은 특히 수술 전 보험사의 보험금 지급 심사 기준을 미리 확인하는 것이 좋다. 백내장 수술 후 보험금 청구 시 보험사가 의료자문 동의를 요구하는 등 예상치 못한 분쟁을 대비할 수 있다.

시력 교정 효과를 강조하거나 호텔 숙박 등 편의시설 제공을 약속하며 백내장 수술을 권유한다면 2~3곳의 안과에 확인한 후 수술 시기와 인공수정체 종류 등을 결정해야 한다. 백내장 관련 객관적 검사 결과도 확보해야 한다. 의사의 진단에 따라 백내장 수술을 받으면 보험사가 과잉 진료로 판단해 보험금 지급을 제한할 수 있다. 이에 세극등현미경 검사 영상(사진) 등 객관적 검사 결과를 확보해 혹시 모를 분쟁에 대비해야겠다.

임성원기자 sone@dt.co.kr