혜택 커진 본인부담상한제로 환급받았어요

수능을 앞두고 건강상식 문제 하나 풀어보자. 다음 중 ‘본인부담상한제’에 관해 잘못된 설명을 고르시오.

1. 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 마련됐다.
2. 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하면 국민건강보험공단이 부담해 돌려준다.
3. 비급여, 임플란트도 무조건 포함된다.
4. 2020년 1월부터 요양병원 사전급여 적용이 제외됐다.

너무 쉬웠나. 정답은 3번. 1번 지문처럼 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주고자 마련됐다. 가입자가 1년간 부담한 본인 일부 부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우, 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담, 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도다. 일부 부담금이란 비급여 등을 제외하고 환자가 부담하는 의료비를 뜻한다.

지난달, 뉴스에서 환급금 지급 절차를 시작한다는 소식을 들었다. 일단 환급금이란 말에 솔깃해 국민건강보험공단 누리집에 들어가 확인했다. 난 환급받을 금액이 없단다. 그럴만하다. 작년에 병원을 간 적이 거의 없었으니까. 문득 병원을 자주 다니는 엄마 생각이 났다. 엄마는 반신반의한 목소리로 ‘얼마나 받겠냐?’며, 젊을 때(?) 건강 잘 챙기라는 긴 말씀을 하시곤 끊었다.

국민건강보험공단 누리집에서 환급금을 조회해볼 수 있다.(왼쪽) 엄마에게 온 문자(오른쪽).

“어머나. 진짜 왔네. 바로 통장으로 들어왔어.”

며칠 뒤, 엄마가 들뜬 목소리로 전화를 걸었다. 본인부담상한제 환급금이 들어왔단다. 늘 병원갈 때마다 아쉬워하던 엄마가 모처럼 즐거워했다. 그 기쁨이 내게도 고스란히 전해졌다.

연도별 건강보험 총지출 대비 본인부담상한제 지급액 현황.(출처=국민건강보험공단 누리집)

비단 엄마 뿐이랴. 작년 본인부담상한제 적용 대상자는 2021년 대비 6.8%, 지급액은 3.6%가 증가했다고 한다. 최근 5년간 수혜자는 연평균 10%, 지급액 역시 연평균 8%가 증가했다고. 전체 대상자의 85%는 소득 하위 50% 이하, 전체 53.7%는 65세 이상이란다. 대다수 수혜계층은 소득 하위 계층과 어르신들로 본인부담상한제가 사회적 약자를 위한 제도로 자리한 걸 알 수 있다.

특히 올해 초 본인부담상한제가 개편된 점도 주목할 만하다. 고소득층 상한 기준을 높이고 동네의원 진료가 가능한 경증질환을 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외했다. 또 요양병원 장기(120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해, 하위 50% 미만에만 적용했던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대했다.

엄마 이야기를 들은 친척 어르신이 본인부담상한제에 대해 궁금해했다. 아무래도 조회와 신청하는 법을 알려드려야겠다 싶었다. 본인부담상한제는 공단에서 보내준 지급신청서에 진료자 인적사항과 계좌를 기재해 제출하거나 신청하면 받을 수 있다. 또 인터넷으로도 가능하다.(국민건강보험공단 누리집->민원신청->미지급금통합조회 및 신청->본인부담상한액 초과금 신청)

본인부담상한제에 모든 비용이 적용되진 않는다. 예를 들면 건강보험이 적용되지 않는 MRI, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 추나요법(한방) 등은 제외된다. 또 대상자의 고의나 중대한 과실로 인한 진료거나 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금이 확인될 경우라면 지급 금액을 환수 고지할 수도 있다.

병이 나면 이래저래 괴롭다. 아픈 것은 고사하고 일도 생활도 어렵다. 더욱이 막대한 치료비는 어마어마한 부담이다. 그 부담이 병을 더 무겁게 한다. 게다가 슬픈 사실은 나이를 먹을수록 병원 갈 일은 많아진다는 거다. “나이 들어봐. 일과가 하나 더 생겨. 병원”이라던 어르신 말이 뼈저리게 떠오르는 순간이다. 그런 상황에서 본인부담상한제 지급이 더 많은 어르신에게 위안을 주지 않았을까. 우리 엄마처럼 말이다.

문의 : 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000

정책기자단|김윤경otterkim@gmail.com

한 걸음 더 걷고, 두 번 더 생각하겠습니다!