"발달지연 과잉치료, 뿌리 뽑겠다"… 보험사들, 추가 형사고소 예고

손보사들이 조만간 과잉진료를 적발한 발달지연 아동 치료센터 등을 대상으로 추가 형사고소에 나선다./사진=이미지투데이

손해보험사들이 발달지연 아동을 대상으로 과잉진료 행위를 벌이는 의료기관·사설센터들을 대상으로 조만간 형사고소를 진행한다. 손보사들이 공동으로 대응하는 것은 지난해 9월과 올해 2월에 이어 이번에 세 번째가 될 전망이다. 현재 손보사들은 과잉진료가 의심되는 의료기관·사설센터들의 위법행위를 모니터링 하는 중이다.

13일 보험업계에 따르면 최근 대형 손보사들은 과잉진료 행위가 의심되는 의료기관·사설센터들을 추려내는 작업에 들어갔다. 미술·놀이치료 관련해서 청구하는 보험금이 급격히 늘어난 다수의 의료기관·사설센터를 추려내 형사고소를 진행한다는 게 손보사들 입장이다.

지난해부터 손보사들은 과잉진료로 인한 편취금액이 10억원 이상에 이르는 등 규모가 상대적으로 크다고 판단한 의료기관·사설센터들은 공동으로 형사고소를 진행하고 있다. 이에 지난 9월엔 H소아과가 12억3000여만원의 보험금을 편취했다고 판단해 삼성화재와 현대해상, DB손보, KB손보, 메리츠화재, 한화손보, 악사손보 등 7개 손보사가 공동으로 형사고소를 진행했다.

이후 올해 2월엔 삼성화재와 현대해상, DB손보, KB손보, 메리츠화재, 흥국화재, 한화손보, MG손보, 롯데손보 등 9개사가 Y정신과가 32억5000여만원의 보험금을 갈취했다고 판단해 공동으로 형사고소를 진행했다. 손보사들은 추가로 형사고소를 진행해 과잉진료를 차단하겠다는 의지다.

이처럼 손보사들이 발달지연 아동을 치료하는 의료기관·사설센터에 대해 감시를 강화하는 것은 해당 기관 등의 과잉진료가 크게 늘어나고 판단했기 때문이다.

지난해 상위 5개 손해보험사가 무면허 아동발달치료에 지급한 실손보험금은 1200여억원으로 집계됐다. 상위 50개 의료기관을 포함해 중소 의료기관이 청구한 수치다. 일부 손해보험사 보험사 경우 지난해 무면허 아동발달치료에 들어간 실손보험금이 지난 2018년보다 8배 뛴 것으로 나타났다.

무면허 발달지연치료는 민간자격증을 취득한 미술·음악치료사가 진행하는 치료다. 이는 의료행위에 포함되지 않는다. 발달지연 치료기관에서는 발달지연 아동을 대상으로 언어·인지·미술·놀이·특수체육·감각통합 등 치료를 진행한다.

이 중 인지와 미술, 놀이, 특수체육은 국가자격증이 없어 대학원을 마치고 학회 등에서 발급하는 민간자격증을 취득한 사람이 센터에 취업해 치료사로 근무한다. 통상적으로 발달지연 아동에 대한 놀이·미술치료는 1회당 7만~10만원인 것으로 알려져 있다.

무면허 아동발달치료와 관련한 보험사들의 단속이 강화되자 병원은 이를 피하기 위해 'R62'라는 진단코드를 쓰고 있다. R코드는 원인질환이 확인되기 전까지 부여하는 임시 코드다. 실손보험금을 받으려고 사실상 '허위 진단서'를 발급하는 것이다. 손해보험사들은 가입자들에게 계약기간이 만료된 이후 의료 자문서를 제출하는 형태로 허위 진단서에 대응하는 중이지만 좀처럼 잡히지 않고 있는 상황이다.

무면허 발달치료기관 설립을 유도하는 브로커들의 활동도 문제다. 이들은 병원장 등과 협의해 실손보험금을 확보한 뒤 일정한 비율로 나눠서 갖는 것이다. 일부 브로커 경우 40여개의 무면허 발달치료기관과 제휴해 운영하는 중이다. 이들에게 지급한 실손보험금만 지난해 10여억원인 것으로 보험업계는 추정하고 있다.

이에 따라 지난 5월 중순부터 손해보험사들은 발달지연 아동에 지급하는 실손보험금에 대한 모니터링을 강화하기 시작했다. 보험업계 관계자는 "무면허 아동발달지연 치료에 들어가는 보험금 규모는 무시할 수 없는 수준"이라며 "아동이라는 프레임으로 보험사들을 일방적으로 몰아가는 행위는 사라져야 할 것"이라고 말했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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