KB손보도 '발달지연 아동치료' 보험금 모니터링↑…왜?

KB손해보험이 발달지연아동과 관련한 실손보험 관리를 강화하기 시작했다./사진=KB손보

현대해상에 이어 KB손해보험이 발달지연 아동치료와 관련한 실손의료보험금(실손보험금)에 대한 모니터링을 강화했다. 발달지연 아동의 놀이·미술치료에 들어가는 실손보험금 증가세가 심상치 않다고 판단해 본격적으로 대응하기 시작했다. KB손보는 발달지연 아동을 치료하는 민간 의료기관에 대한 모니터링도 강화한다는 방침이다.

7일 보험업계에 따르면 최근 KB손보는 발달지연 아동의 놀이·미술치료와 관련해 실손보험금을 청구할 경우 민간치료사가 치료에 개입했는지 여부를 모니터링하기 시작했다. 발달지연 아동의 놀이·미술치료 후 실손보험금을 청구할 경우 가입자로부터 치료자를 기재한 치료일지나 회기기록을 필수적으로 제출하도록 요구해 의사가 아닌 민간치료사가 주도했는지 살펴본다는 것이다.

KB손보는 민간치료사 경우 보건복지부 등 국가기관에 해당하지 않는 민간자격이기 때문에 실손보험금을 지급할 수 없다고 봤다. 특히 민간자격증을 취득한 치료사들은 무면허 발달지연치료에 개입할 가능성이 크다고 판단한 것이다. 무면허 발달지연 치료는 민간자격증을 취득한 미술·음악치료사가 진행하는 행위다. 이는 의료행위에 포함되지 않는다.

발달지연 치료기관에서는 발달지연 아동을 대상으로 언어·인지·미술·놀이·특수체육·감각통합 등 치료를 진행한다. 이 중 인지와 미술, 놀이, 특수체육은 국가자격증이 없어 대학원을 마치고 학회 등에서 발급하는 민간자격증을 취득한 사람이 센터에 취업해 치료사로 근무한다. 통상적으로 발달지연 아동에 대한 놀이·미술치료는 1회당 7만~10만원인 것으로 알려져 있다.

무면허 아동발달치료와 관련한 보험금 과잉청구 사례는 갈수록 다양해지고 있다. 보험업계에 따르면 지난해 매출액 기준으로 상위 50개 의료기관이 무면허 아동발달지연치료 명목으로 청구한 실손보험금은 16억800여만 원이었다. 이들은 허위 진단서를 발급하는 형태로 실손보험금을 취득했다. 현재 '자폐 진단'인 F코드를 받으면 관련 치료비는 실손보험에서 보상하지 않는다.

병원은 이를 피하기 위해 'R62'라는 진단코드를 쓰고 있다. R코드는 원인질환이 확인되기 전까지 부여하는 임시 코드다. 실손보험금을 받으려고 사실상 '허위 진단서'를 발급하는 것이다.

손해보험사들은 가입자들에게 계약기간이 만료된 이후 의료 자문서를 제출하는 형태로 허위 진단서에 대응하는 중이지만 좀처럼 잡히지 않고 있는 상황이다. 무면허 발달치료기관 설립을 유도하는 브로커들의 활동도 문제다. 이

이들은 병원장 등과 협의해 실손보험금을 확보한 뒤 일정한 비율로 나눠서 갖는 것이다. 일부 브로커 경우 40여개의 무면허 발달치료기관과 제휴해 운영하는 중이다. 이들에게 지급한 실손보험금만 지난해 10여억원인 것으로 보험업계는 추정하고 있다.

KB손보 관계자는 "일부 부모들은 자녀들 언어 교정을 위해 과잉진료 센터에 고의로 방문한 후 보험금으로 메꾸는 경우도 있다"며 "문제가 더 커지기 전 사전 차단에 나선 것"이라고 말했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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