"보험금 받으려면 건보료 밝혀라"…'본인부담상한제'가 보험금 깎는 수단?

[앵커] 

건강보험공단은 소득에 따라 내야 하는 의료비 상한을 정해두고 이를 넘기는 만큼은 되돌려주고 있습니다. 

국민들의 의료비 부담을 줄이기 위해 도입된 본인부담상한제 때문인데요. 

그런데 손해보험사들이 이 제도를 통해 돌려받은 의료비만큼은 못주겠다고 주장하고 있어 실손보험 가입자들의 분통을 사고 있습니다. 

문제는 앞으로 이런 사례가 계속 늘어날 것이란 점입니다. 

류정현 기자의 보도입니다. 

[기자] 

전주에 거주하고 있는 A 씨는 약 2달 전 심장질환으로 병원에 입원해 300만 원 상당의 치료를 받았습니다. 

이후 지난 2006년부터 들어놓은 삼성화재 실손보험으로 보험금을 청구했는데 지급을 거절당했습니다. 

[A 씨 가족 : 본인부담상한제 그런 걸로 건강보험료를 얼마 내냐고 물어보더라고요. 근데 실손 청구하는데 건강보험료랑은 상관이 없잖아요. 안 가르쳐줬더니 보험금 지급을 하지 않겠다고 (했습니다.)] 

본인부담상한제는 소득 분위에 따라 가입자가 1년 동안 내야 하는 의료비에 상한을 두는 제도입니다. 

만약 액수를 초과해 병원비를 냈다면 그만큼 되돌려 받을 수 있습니다. 

삼성화재는 돌려받은 부분은 실제 손해액이 아니라 보상할 수 없으며 지난 2009년 표준약관 개정도 이런 맥락이라고 보고 있습니다. 

또 최근 보험사를 상대로 한 소송이 대법원에서 기각되는 사례도 나오고 있다는 입장입니다. 

하지만 A 씨 측은 개정 전에 만들어진 1세대 실손보험에 가입했다며 약관에 없는 걸 근거로 한 보험금 지급 거절은 부당하다고 주장합니다. 

앞서 언급한 대법원 판단 역시 엄밀히 말해 보험사 논리가 맞다고 판결한 건 아닙니다. 

[한세영 / 보험 전문 변호사 : '해당 사건이 소액 사건이기 때문에 우리 대법원에서는 아예 판단하지 않겠다.' 이렇게 돼 있습니다. 따라서 아직까지는 본 쟁점에 대해서 '대법원의 입장이 어떻다'라는 것은 없다고 생각하시면 되겠습니다.] 

전문가들은 앞으로 1세대 실손보험 가입자와 보험사의 이 같은 분쟁이 더 잦아질 것으로 내다보고 있습니다. 

SBS Biz 류정현입니다.

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