"보험금 많이 나와요"…치아보험 사기 연루될 수 있어요

지난해 7월 기준 65세 이상 환자의 8.7% 임플란트 시술
GA대리점 설계사들, 한 치과와 공모해 9억7000만원 편취

[서울=뉴시스] 최진석 기자 = 26일 서울 강남구 코엑스에서 열린 제20회 서울국제치과기자재전시회에서 관람객들이 치과 기기를 살펴보고 있다. 2023.05.26. myjs@newsis.com

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = #GA대리점 설계사들은 A치과와 조직적으로 보험사기를 공모하고 SNS나 전화로 "치아보험에 여러개 가입 후 협력 병원에서 간단한 치료만 받아도 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다"는 내용으로 치아보험 가입환자를 모집했다. 이후 환자들에게 A치과에 방문해 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 발급받게 하는 수법으로 보험금 9억7000만원을 편취하게 했다.

#보험설계사 겸 상담실장 B, C씨는 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 해 보험 가입을 유도한 후 면책기간(90일) 경과 후 충치 치료를 받게 해 환자 10명이 보험금 1300만원을 편취하도록 방조했다.

1일 금융감독원에 따르면 고령화와 의료기술 발달 등으로 임플란트, 레진 등 치과 치료가 보편화되면서 임플란트 시술 환자가 크게 증가하고 치아 보험과 관련한 보험금 청구도 증가, 보험사기도 늘어나는 추세다. 건강보험심사평가원에 따르면 지난해 7월 기준 65세 이상 환자의 8.7%(80만5000명)가 임플란트 시술을 받았는데, 2018년과 비교해 38.9% 증가한 수치다. 특히 최근에는 설계사(GA대리점)와 치과가 공모한 조직형 치아 보험사기 형태로까지 발전하고 있는 상황이다.

예컨대 특정 설계사들이 SNS, 전화 등으로 치아 질환이 예상되는 환자를 모집해 다수(3~4개)의 치아보험에 가입하게 하고 보험사로부터 모집수수료를 수취한다. 이어 감액기간 1년 경과 후 공모한 치과병원에 환자가 내원해 치료를 받고 레진 등 충전치료 개수를 부풀린 허위 진단서를 발급받아 보험사에 청구해 수취한 보험금 일부를 설계사가 병원 치료비 후납과 수수료 명목으로 편취하는 식이다.

결국 A와 관계된 치과 관계자 2명과 설계사 6명, 환자 28명은 검찰에 송치됐고 설계사 B·C는 벌금 100만원을 선고받았다.

금감원은 소비자들은 실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 '보험 사기자'로 연루돼 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 유의해야 한다고 강조했다.

금감원은 "레진, 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급심사로 지급이 이루어져 '이 정도는 괜찮겠지?', '남들도 다 한다는데…'라는 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급 받기 쉬우나, 보험사기를 제안받거나 보험사기가 의심되는 수상한 점은 금융감독원에 적극적으로 제보해 주기를 당부드린다"고 말했다.

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