백내장 실손보험금 분쟁, 2심서도 소비자 승소…질병입원의료비 지급 판결 나와

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[마이데일리 = 구현주 기자] 보험사가 백내장 수술 실손보험금 지급 관련으로 소비자와 분쟁을 이어온 가운데, 보험사가 질병입원의료비를 지급해야 한다는 2심 판결이 나왔다.

실손의료보험으로 백내장 수술 보험금을 받으려면 입원치료로 인정받아야 하는데, 그렇지 않으면 최대 25만원까지만 보장된다.

31일 법조계에 따르면 부산지방법원(판사 정성호)은 지난해 8월 H보험회사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대한 1심 판결을 유지했다.

2009년 H보험사 실손보험을 가입한 A씨는 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등 치료를 받고 환자부담총액인 899만5450원 보험금 지급을 청구했다.

이에 H보험사는 세극등 현미경 검사상 수정체 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없으며, A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용은 면책 대상이 돼 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 주장했다.

2심 재판부는 “단초점 인공수정체 경우에도 근거리나 원거리에초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 시력교정 효과가 있다. 다초점 인공수정체에만 한정되는 것이 아니다”며 “백내장 수술 자체가 본인 시력에 알맞은 인공수정체를 넣어주는 것이므로, 수술에 따른 시력교정 효과는 필연적으로 발생한다”고 판결했다.

입원치료 여부 역시 의사 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로 수술 후 통증 및 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨 담당 의사 소견을 받아들여 이 사건을 입원치료라고 인정했다.

정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “이 판결은 진료기록 감정 절차를 거쳐 백내장 수술에 대한 일반적인 검증까지 마친 것으로 판결 이후 더 이상 보험사가 백내장 수술 입원 보험금지급을 거절할 명분은 없을 것으로 보인다”며 “이번 항소심 확정 판결은 진행 중인 유사 백내장 보험금 소송에 결정적인 영향을 미칠 것으로 예상한다”라고 말했다.