'입원 필요 없는 수술' 백내장… 보험금 지급 분쟁 '주의보'

"통원비만 지급" 잇따른 법 판결
작년 전체 민원 3만5157건 중 백내장 보험금 관련 6013건 달해
금감원 "안과 절판마케팅 여파"

보험 소비자가 삼성생명에 백내장 수술비, 입원비 등 입원 보험료 1200만원을 지급하라고 제기한 민사 소송에서 통원비만 배상하라는 1심 판결이 최근 나왔다. '입원이 필요하지 않는' 백내장 수술은 보험사가 통원비만 지급하면 된다는 내용이 이번 판결의 핵심이다. 지난해 6월 백내장 수술을 '통원 치료'로 본 대법원 판단과 같은 판결로, 보험 소비자가 백내장 수술 여부를 결정할 때 보험사의 보험금 지급 심사 기준과 입원이 반드시 필요한 수술인지 등을 필수적으로 확인해야 할 것으로 보인다.

■'입원치료 필요성'이 쟁점

30일 보험업계에 따르면 수원지방법원(판사 이혜미)은 보험 소비자 A씨가 삼성생명을 대상으로 건 백내장 진료비 등 1200만원의 보험금 지급 소송에서 통원 치료 2회에 해당하는 40만원을 지급하라고 지난 10일 선고했다.

소송을 제기한 원고 A씨는 노년성백내장으로 인공수정체 삽입술을 시행하면서 입원 치료를 했고 보험계약에 따라 A씨가 부담한 진료비 약 1200만원을 보험금으로 지급해야 한다고 주장했다. 반면 삼성생명은 A씨가 입원할 필요성이 없었기 때문에 입원 치료 보험급 지급대상이 아니라고 맞섰다.

재판부는 A씨의 수술 당시 '입원치료를 받을 필요성이 있었는지'를 쟁점으로 살폈다. A씨를 수술한 담당의사는 입원이 필요한 이유로 '원고 수술 전방 깊이 얕아지고 안압 하강과 각막 부종의 합병증이 발생해 이에 대한 입원 관찰과 조치가 필요하다'고 입·퇴원 확인서를 썼다.

하지만 재판부는 "안압과 관련한 투약, 안약 점안, 내복약 복용 등 처치 외에 의료진이 원고에게 합병증과 관련한 구체적인 처치나 관리를 했다고 인정할 자료가 없다"고 판단했다. 또 △A씨가 입원을 위해 병원에 머문 시간이 이틀 동안 각각 6시간 30분, 6시간 40분으로 이는 보건복지부가 고시한 입원 규정인 '최소 6시간 이상'을 조금 넘은 수준에 그쳤다고 봤다. 아울러 △A씨가 수술한 병원이 백내장 수술은 입원이 필요 없고 수술 후 30분 회복시간을 가지면 바로 귀가할 수 있는 수술이라고 홍보한 자료를 근거로 A씨의 입·퇴원확인서 만으로 입원치료가 필요하다고 인정받을 특별한 사정이 존재하지 않고 △A씨가 수술한 병원에 입원실 등 병상 운영 여부가 건강보험심사평가원에 신고되지 않은 점을 종합해 삼성생명 손을 들었다.

■안과 마케팅에 백내장 수술 급증

보험사들은 입원치료가 필요한 백내장 보험금으로는 입원 의료비 최대 5000만원을 지급하지만 통원 치료로 충분한 백내장 수술은 의 일일 20~30만원의 통원비만 지급하고 있다.

지난해 6월 대법원 민사 2부가 "백내장 수술은 일괄적으로 입원치료라고 여길 수 없다"며 입원 치료가 불필요한 백내장 수술에 대해 입원 의료비(5000만원 한도)가 아닌 통원 의료비(25만원 한도)로 지급하라고 내린 판결을 근거로 보험사들이 일제히 백내장 보험료 지급 기준을 변경한 것이다.

이후 금융감독원에 보험사로부터 백내장 보험료를 받지 못한 소비자 민원이 급증했다. 지난해 금융감독원에 제기된 민원 3만5157건 중 백내장 수술 보험금 관련이 6013건에 달했다.

금감원 관계자는 "대법원이 백내장 수술의 입·통원 기준에 대한 결론을 내리는 와중에 안과가 다초점렌즈수술 절판마케팅을 했고 그 때 브로커를 통해 시술한 분들이 민원을 많이 제기했다"면서 "이분들은 (입원의) 형식요건을 대부분 충족하지 못했고 입·퇴원이 쟁점이 된 재판에서 승소하기 쉽지 않다"고 설명했다. 그러면서 "대법원 판결 이후 백내장 보험금 지급 이슈는 일단락됐고 이제 백내장 보험금 지급 심사 기준을 간편화할 필요가 있다"고 덧붙였다.