“진단서 냈는데, 보험금 안줘요”…어린이 발달지연 치료비 논란 뭐길래

기사 이해를 돕기 위한 사진임.[사진 = 연합뉴스]

보험사들이 어린이보험과 관련해 진단서를 제출했는데도 보험금을 지급하지 않는 사례가 잇따라 감독당국이 관리 강화에 나섰다.

30일 금융권에 따르면 금융감독원은 최근 발달지연 치료비 미지급 문제가 불거진 현대해상에 어린이 실손보험의 약관에 규정된 보험금을 지급하고, 고객에게 필요 서류 외에 추가자료를 요청하지 말라고 지도했다.

금감원 관계자는 “발달 지연·장애에 대한 어린이 실손보험은 의사의 통제 아래 어떤 치료기관에 갔느냐에 따라 분쟁 요인이 되고 있다”며 “약관내용에 따라 보험금을 지급하고, 약관상 보험금 청구 시 필요한 서류를 제외하고 다른 서류를 고객에게 요구해서는 안된다”고 말했다.

이는 현대해상이 지난 5월부터 발달 지연·장애 어린이의 놀이·미술·음악 등 심리 치료비 지급은 대학병원에서 할 경우만 인정하는 데 따른 조치다.

앞서 현대해상은 민간 치료사의 발달 지연 치료에 따른 비용은 무면허 의료행위로 실손보험 지급 대상이 아니라고 공지했다. 이에 대한아동병원협회 등 소아·청소년 발달 지연 및 장애 치료 전문가 단체들이 반발하고 있다.

이 같은 사례는 현대해상 뿐 아니라 어린이 실손보험을 파는 다른 보험사에도 존재한다.

일례로 발달 지연 자녀를 키우며 어린이 실손보험에 가입한 한 고객은 지난 6월 보험금을 받기 위해 서울 신촌 세브란스병원에서 진단서를 받아 보험사에 제출했다가, 보험사로부터 지정한 병원에서 의료자문을 받는 데 동의하라는 연락을 받았다.

이는 발달 지연에 부여되는 임시 질병코드인 ‘R’이 아닌 언어·지적장애나 자폐에 부여되는 ‘F’ 코드를 부여받으면 보험금을 주지 않아도 되기 때문이다. 이 고객은 부당하다며 보험사의 요구를 거절, 민원이 제기된 상태다.

현대해상 측은 “의료자문은 꼭 지정된 기관에서만 해야 하는 건 아니고 종합병원이면 모두 인정된다”면서 “민간 자격자의 치료 시행 건은 의사가 치료를 주도했는지 여부에 대해 추가 심사하고 있다”고 해명했다.

한편 금감원은 어린이 실손보험이 보험사들의 상술에 이용되고 있다는 지적과 관련해 최고 가입 연령이 15세를 초과할 경우 어린이 보험 상품명 사용을 제한토록 하고, 이달 말까지 기존 상품 내용을 변경토록 했다.