민원 많은 실손 비급여…소비자 유의사항은

손보협회, ‘실손 보상(비급여) 관련 소비자 유의사항’ 카드뉴스 제작
실손 둘러싼 소비자 민원 이어져…보상 관련 민원 가장 많아
백내장·도수치료 등 주요 비급여 항목 관련 유의사항 안내

손해보험협회

백내장·도수치료 등 일부 비급여 항목을 중심으로 실손의료보험(이하 실손) 보상 민원이 이어지고 있어 소비자 주의가 필요하다는 지적이 나왔다. 

손해보험협회는 최근 ‘실손 보상(비급여) 관련 소비자 유의사항’을 내놓고 이를 카드뉴스로 제작·배포했다고 밝혔다. 민원 관련 주요 비급여 항목으로는 ▲백내장 ▲도수치료 ▲비밸브 재건술 ▲피부 창상피복재 ▲전립선 결찰술 5가지가 꼽혔다.

실손은 국민건강보험이 보장하지 않은 개인 의료비를 보장한다. 높은 가입률로 ‘제2의 국민건강보험’으로도 불린다. 지난해 기준 가입자는 3997만명에 달한다.

손보협회는 최근 실손 보상 관련 소비자 민원이 증가하고 있다고 밝혔다. 병원의 비급여 치료가 늘어나고 일부 병의원의 비급여 과잉 진료로 보험사기, 보험금 분쟁이 유발된다는 것이 손보협회의 설명이다.  

우선 실손에서는 치료 목적으로 시행한 백내장 수술만 보장한다. 또 환자의 증상, 치료 내용 등을 고려해 보험금을 결정한다. 예를 들어 입원 치료할 필요성이 인정되지 않으면 입원 보험금이 아닌 통원 보험금을 지급한다.

도수치료도 치료 목적으로 보기 어렵거나 치료 효과 없이 반복적으로 이뤄진 과잉 치료는 실손으로 보장받을 수 없다. 

도수치료 관련 보험사기도 유의해야 한다. 의료인이 아닌 상담 실장이 보험 가입 여부를 확인하고 성형, 피부·미용 시술을 제안하고 이를 도수 치료인 것처럼 속이는 식이다. 보험사기가 의심되면 보험사에서 치료 적정성에 대한 추가 심사를 할 수 있다. 이때 사기가 적발되면 보험금 반환은 물론 벌금까지 물어야 한다. 

비밸브 재건술을 코 성형에 악용하는 수법도 유의해야 한다. 비밸브 재건술은 코막힘 증상을 해결하고자 협착된 부위를 넓히는 시술이다. 코 위쪽 부위에 연골을 덧대어 방법으로 코가 높아지는 외형상의 변화가 일부 발생한다. 일부 성형외과에서는 미용 목적의 성형 수술을 비밸브 재건술인 것처럼 속여 보험금을 청구하라고 현혹한다. 

손보협회는 “보건복지부 고시에 따라 비밸브 협착술은 코막힘 환자에게 시행해야 보상한다”며 “보험사 지급심사 시 비밸브 협착을 확인할 수 있는 객관적인 검사 결과를 제출해야 한다”고 했다.

화상이나 건조한 피부를 보호하고자 사용하는 피부 창상피복재 관련 위반 사례도 적발됐다. 엠디(MD·Medical Device) 크림이 대표적이다. 창상피복재는 식약처 허가를 받은 의료기기로 의료기기법에 따라 허가·신고를 한 자와 의료법에 따른 의료기관 개설자(의사) 등이 취급할 때만 보상한다. 일반적인 치료 용량을 초과한 창상피복재를 반복적으로 청구하면 과잉 처방에 대한 추가 심사를 받을 수 있다. 또 일반인이 의료기관에서 처방받은 엠디 크림을 중고로 판매하면 의료기기법 위반으로 처벌받을 수 있다.

전립선 결찰술도 객관적인 검사 결과를 증명해야 보상받는다. 지급심사를 받을 때 초음파검사, 국제 전립선 증상점수(IPSS) 등 검사 결과를 입증해야 한다. 

정지원 손보협회장은 “실손에 대한 소비자 이해를 높이고 불필요한 분쟁 등을 예방하고자 카드뉴스를 제작했다”며 “앞으로도 소비자에게 유익한 정보를 지속적으로 발굴하는 등 소비자 보호에 앞장서겠다”고 했다.

카드뉴스는 손보협회 누리집이나 인스타그램 등 사회관계망서비스(SNS)에서 확인할 수 있다.