실손보험 비급여 보상받으려면 주의할 점은?

[손해보험협회에서 실손의료보험 비급여 보상과 관련한 소비자 유의사항을 안내했다. (사진=손해보험협회)]

# 병원 상담 직원 A 씨는 고객들에게 도수치료를 받은 것처럼 허위 영수증을 발급받으면 미용시술을 80~90% 할인해 주겠다고 제안했습니다. 여기에 응한 고객만 25명이었는데, 이들은 모두 50만~350만 원의 벌금을 내고 지급된 보험금을 보험사에 모두 반환했습니다.

# 군인 B 씨는 휴가를 나와 성형외과에서 휜 코를 교정하고 콧볼을 축소하는 성형수술을 받았습니다. 미용 목적이 아닌 만성 축농증을 치료하기 위한 수술이었다며 보험사에 수술비용 440만 원을 청구했지만, 치료 목적의 수술에는 붙지 않는 부가세가 수술비에 붙어 있었고 보험금 지급은 거절당했습니다. 
앞선 사례들처럼 자칫 벌금을 내게 되거나 보험금을 못 받을 수 있어 실손의료보험 비급여 보상 기준과 관련해 소비자 주의가 요구됩니다. 

27일 금융당국에 따르면 상반기 전체 금융민원 중 손해보험 민원이 36.8%로 가장 큰 비중을 차지했는데, 이 가운데 63.0%가 보상 관련 민원으로 집계됐습니다. 

손해보험협회는 올해 상반기 발생한 보상 관련 민원 중 비슷한 유형의 민원이 다발적으로 발생하고 있는 주요 비급여 항목 5가지(▲백내장 수술 ▲도수치료 ▲비밸브 재건술 ▲피부 창상피복재 ▲전립선 결찰술)를 선정했습니다. 

백내장 수술은 환자 눈 속에 혼탁한 수정체를 제거하고 그 자리에 인공 수정체를 넣는 수술입니다. 백내장 수술의 경우 치료목적으로 시행된 수술은 보장됩니다. 다만 환자의 증상과 치료내용에 따른 입원 필요성을 판단해 보험금 액수가 결정됩니다. 

도수치료는 의사와 물리치료사의 손을 이용해서 환자의 관절이나 근육 등의 기능을 개선시키고 통증을 줄이는 치료행위입니다. 이 역시 치료목적으로 행해졌다면 보장됩니다. 다시 말해 체형교정이나 치료효과가 없이 반복 시행된 경우엔 보장되지 않습니다. 아울러 과잉진료나 보험사기가 의심되면 보험사에서 치료 적정했는지를 따지기 위한 추가 심사가 진행될 수 있습니다. 

비밸브 재건술은 호흡을 조절하는 근육(비밸브)이 좁아지면서 생긴 코막힘을 해결하는 시술입니다. 보건복지부 고시에 따라 '비밸브 협착에 의한 코막힘 환자'만 재건술 대상이며 이때만 보상받을 수 있습니다. 

피부 창상피복재(MD크림 등)는 화상이나 건조한 피부 등 손상된 피해를 보호하기 위해 쓰이는 치료재료입니다. 식약처 허가사항대로 의료인이 직접 처치에 사용해야 보장되며, 외모개선 목적의 처방은 보장되지 않습니다. 

전립선 결찰술은 커지거나 부어오른 전립선으로 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하는 치료입니다. 늘어난 전립선 조직을 묶어 막힌 요도를 터주는 식입니다. 비밸브 재건술과 마찬가지로 보건복지부 고시에 따라 '전립선 결찰술 사용대상'의 경우만 보상받을 수 있습니다.

손보협회 관계자는 "의료기관의 상담실장 등이 실손보험 가입여부를 확인하면서 여러 비급여 진료 등을 권유하는 경우 불필요한 과잉진료는 아닌지 확인해 봐야 한다"며 "실손보험을 악용해 허위로 보험금을 청구하면 보험사기 관련 법령 위반에 해당할 수 있다"고 설명했습니다.

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