서울 광혜병원, 난도 높은 L5~S1 척추관협착증, 추간공확장술로 치료하려면…

접근 어려운 요추 부위도
특수키트로 진입해 시술

L5~S1 마디 추간공확장술 시행시 중요한 엉덩뼈능선 높이 서울 광혜병원

15년 넘게 척추관협착증으로 고생해온 69세 A씨는 그동안 꾸준한 관리를 통해 약과 주사 치료만으로 비교적 심한 통증 없이 잘 지내왔다. 그러다 2년 전부터는 다리 저림과 발끝까지 뻗치는 하지방사통이 생기더니 증상 빈도가 잦아지고 강도도 심해져 정밀 검사를 받았다. 진단 결과 허리뼈의 가장 아래쪽과 엉치뼈의 가장 위쪽이 만나는 L5~S1 마디의 추간공이 심하게 좁아져 그 추간공으로 빠져나가는 신경가지와 자율신경에 가해지는 압박이 증가해 증상이 나타난 것으로 판단됐다.

척추는 총 33개의 뼈로 구성된다. 위에서부터 크게 목뼈(경추) 7개, 가슴뼈(흉추) 12개, 허리뼈(요추) 5개, 엉치뼈(천추) 5개, 꼬리뼈(미추) 4개로 나뉜다. 이 중 허리뼈(Lumbar)는 움직임이 많은 동시에 체중에 의한 하중도 분담해 퇴행 변화가 집중된다. 5개의 허리뼈를 위에서부터 L1~L5라고 부른다. 허리뼈의 맨 하단인 L5 아래로는 엉치뼈(Sacral)가 이어지는데 이 또한 5개의 뼈를 위에서부터 S1~S5라고 한다.

L5~S1 마디는 허리뼈의 최하단과 엉치뼈의 최상단이 만나는 부위다. 이곳은 구조적 특성 때문에 카테터나 특수 키트를 활용하는 추간공확장술 시행 시에도 접근이 까다로운 부위로 알려져 있다.

일반적으로 L1~L5 요추 부위 질환을 치료하는 꼬리뼈접근법은 엉치뼈틈새(천골열공)라는 틈을 카테터 진입 입구로 한다. 이 틈은 엉치뼈 중 4~5번째 마디 정중앙에 완전히 닫히지 않아 생기는데 엉치뼈 중에서도 아래에 위치한다. 이 때문에 꼬리뼈접근법으로 엉치뼈틈새에서 출발해 척추관으로 접근하는 경막 외 카테터가 엉치뼈 5마디를 지나고 특히 허리뼈 중에서도 상단 마디까지 도달하는 데 한계가 있다.

시술 전 이미 허리뼈 중 특정 마디를 수술한 이력이 있다면 수술 마디 주변에 골유합과 인조뼈 물질 등에 의한 수술성 유착이 나타나게 된다. 이는 해당 수술 마디의 척추관을 막아 엉치뼈틈새에서 꼬리뼈접근법으로 진입한 경막 외 카테터가 그 윗마디까지 도달하기 위해 해당 수술 마디의 척추관을 통과하는 것을 어렵게 만든다.

이러한 한계 상황에서는 엉치뼈틈새로 진입해 척추관을 따라 병소 부위의 추간공으로 나아가는 인 아웃(in-out) 방식의 꼬리뼈접근법 대신 옆구리 방향에서 병소 부위의 추간공으로 직접 들어가 척추관으로 진행하는 아웃 인(out-in) 방식의 추간공접근법이 효과적인 대안이 될 수 있다.

L1~L5의 허리뼈 부위는 추간공접근법 적용 시 특별한 장애물이 없어 비교적 쉽게 수평 방향으로 특수키트를 접근시킬 수 있다. 다만 L5~S1 마디를 추간공접근법으로 공략하기 위한 진입 경로에는 골반뼈 상단 테두리에 해당하는 엉덩뼈능선이 위치한다. 이 때문에 L5~S1을 L1~L5와 유사하게 수평으로 나란히 접근하면 엉덩뼈능선에 걸리게 된다. 심지어 해당 엉덩뼈능선이 높으면 L4~L5의 수평 접근에도 제약을 준다.

따라서 L5~S1 추간공은 허리뼈의 가장 아래쪽에 위치한 L4~L5의 진입점을 동일한 시작점으로 하되 비스듬히 아래로 기울여 접근해야 한다. 이때 환자마다 엉덩뼈능선 높이가 다르기 때문에 진입점의 위치나 기울이는 각도를 조절하며 접근하는 것이 중요하다.

박경우 서울 광혜병원장은 "L5~S1 마디의 추간공은 다른 요추부 추간공에 비해 더 좁고 인대의 구조나 명칭도 상이해 협착이나 유착의 정도에 따라 접근 방식과 공략 범위가 달라지고 시술 난도가 매우 높다"며 "이 같은 구조적 특성 차이와 복잡한 요인으로 인해 L5~S1 마디에 대한 추간공확장술은 다른 마디에 비해 다양한 사례에 대한 집도의의 경륜과 노하우가 성패를 좌우한다"고 설명했다.

그러면서 "지금까지 L5~S1 마디의 집도 건수만 수천 번에 달한다"며 "해당 마디의 구조적 특성 차이와 함께 환자별로 다른 요인과 다양한 병증의 진행 상황을 충분히 고려해 적용했던 집도 경험을 바탕으로 더욱 완성도 높은 L5~S1 추간공확장술 구현이 가능하다"고 강조했다.

[김지희 기자]