백내장 과잉 실손 '어게인'?···검사결과 '복붙' 의혹 안과 수사의뢰

잠잠했던 백내장 과잉진료 현상이 다시 고개를 들까 보험업계가 노심초사 중이다. 과잉진료를 막기 위한 심사가 강화되자 이를 불법적으로 우회해 실손의료보험(이하 실손보험)금을 타내려는 시도들이 감지돼서다. 일부 사례는 경찰에 수사까지 의뢰됐다.

6일 보험업계에 따르면, A손해보험사가 백내장수술 관련 진료기록 조작 의혹을 받는 서울 강남 소재 B안과를 지난달 수사기관에 수사의뢰했다.

A손보사 뿐만 아니라 다른 실손보험을 취급하는 보험사들도 이번 수사의뢰 현황을 주시 중이다. A사처럼 관련 의혹이 확인되는 대로 동일한 건에 대한 수사의뢰를 검토하겠다는 입장이다.

백내장수술은 지난해 상반기 실손보험 청구 건수가 크게 증가하면서 과잉진료 이슈를 불러일으켰다. 당시 금융당국이 보험금 청구 심사를 강화하는 방안을 논의 중이라는 내용이 알려지자 이른바 '절판마케팅'이 기승을 부렸다.

실제로 지난해 5월까지 국내 보험사들이 백내장수술에 지급한 실손보험금은 7409억원으로 역대 최고치였다. 2020년 한 해에만 7937억원의 백내장수술 보험금이 지급됐는데, 2022년엔 5개월여 만에 이의 93%가 지급됐다.

결과적으로 보험사들이 백내장수술 실손보험 지급 심사를 더 촘촘하게 보게 되는 계기가 됐다. 여기에 더해 지난해 6월 대법원이 백내장수술 관련 입원치료를 인정하지 않는 판결을 내리면서 과잉진료 흐름이 잡혔다.

그러나 올해 B안과처럼 강화된 심사를 우회하기 위한 진료기록 조작 의혹이 제기고 있는 것. 보험업계가 또다시 백내장수술 관련 이슈가 불거지지 않을지에 대한 우려를 제기하고 있는 상황이다.

구체적으로 B안과는 보험사가 환자의 백내장수술 적정성을 보기 위해 '세극등현미경검사' 결과지를 요구하자 동일한 검사결과지를 각기 다른 환자 이름으로 제출했다는 혐의를 받는다. A사는 B안과가 그동안 제출된 검사결과지를 대조해 수십명의 결과지가 위조돼 제출된 사실을 확인했다고 주장한다.

아울러 지난해 있었던 대법원 판결 전에는 단 한 건도 없었던 합병증이 발생했다는 기록을 B안과가 보험사에 제시하며 입원 필요성을 강조하고 있다고도 했다.

A사 관계자는 "백내장 치료를 입원으로 인정받기 위해 진료기록 조작한 것으로 보인다"며 "이는 사회적 손실과 보험소비자의 보험료 증가를 야기할 수 있다"고 말했다.

김세관 기자 sone@mt.co.kr