보험 가입할 때 해야할 고지의무, 어디까지?

■ 방송 : YTN 라디오 FM 94.5 (06:47~06:57, 12:47~12:57, 19:47~19:57)

■ 진행 : 이승우 변호사

■ 방송일 : 2023년 7월 20일 (목요일)

■ 대담 : 박준호 손해사정사

* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기 바랍니다.

보험 가입할 때 해야할 고지의무, 어디까지?

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◇ 이승우 변호사(이하 이승우)> 안녕하세요. 이승우입니다. 각종 사건 사고에서 여러분을 구해드리겠습니다. 사건파일 오늘의 주제는 '보험' 관련 사건입니다. 오늘은 보험 가입할 때 어디까지 고지해야 하는지, '고지의무'에 대해 알아보겠습니다. 보험 고지의무 위반이 심각하면, 보험사기까지 치닫게 되고, 또 보험의 무효사유가 되기도 하는데요, 이 고지의무의 핵심적인 이행방법에 대해서 박준호 손해사정사와 함께 자세하게 알아보겠습니다. 손해사정사님, 안녕하세요?

◆ 박준호 손해사정사(이하 박준호)> 네, 안녕하세요.

◇ 이승우> 오늘은 보험법 총론에서 중요하게 검토되는 고지의무를 박준호 손해사정사님과 이야기를 나누게 되었네요. 반갑습니다. 청취자분들도 보험 가입할 때 '고지의무'에 대해 여러 번 들어봤을 것 같은데요. 이게 무엇인지 설명부터 해주시죠.

◆ 박준호> 먼저 정의를 살펴보면, 손해 및 생명 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자가 보험자에 대하여 중요한 사실을 고하지 않거나 중요한 사항에 대하여 부실(不實)한 고지를 하여서는 안 된다는 의무를 말합니다.

◇ 이승우> 뭐가 중요한 건가요?

◆ 박준호> 여기서 말하는 중요한 사항으로는 위험측정에 관하여 보험자가 사전에 이를 알았다면 계약을 하지 아니하였거나 아니면 적어도 동일한 조건으로는 이를 체결하지 아니하였으리라고 객관적으로 사정 및 평가 되는 것이라고 말할 수 있습니다.

◇ 이승우> 그렇다면 보험계약자가 보험 가입 시 고지를 해야 하는 부분은 어떤 것들이 있는 건가요?

◆ 박준호> 설명드리자면 A와 B가 있다고 했을 때 A는 가입 전 질병이 없는 상태이고, B는 여러 가지 질병들로 치료를 받고 있는 상태라고 하면. 보험회사에서는 B의 질병 사고 발생 확률이 높다고 판단되어 A와 B의 보험료에 차이를 두신다고 보면 되겠습니다.

◇ 이승우> 그러면 보험 계약자가 보험 가입할 때 고지를 보험 회사, 보험자한테 해야 되는 부분은 어떤 것들이 있을까요?

◆ 박준호> 요즘에 많이들 가입하시는 질병이나 상해보험 상품 계약자 알릴 의무 질문 내용들이 고지를 해야 되는 내용이라고 보시면 되는데요.

◇ 이승우> '알릴 의무'라는 표현을 쓰는군요.

◆ 박준호> 네, 약관상으로는 알릴 의무라고 합니다. 여기서 실무에서 분쟁이 되는 사항들이 1번, 3번, 5번 항목들이 있는데요.

◇ 이승우> 5개가 보통 질문 사항으로 묶어져 있나 보죠?

◆ 박준호> 5개보다 좀 더 있습니다. 더 있는데 일반적으로 다른 질문 내용들은 쉽게 이해할 수가 있고요. 그런데 1번, 3번, 5번의 내용이 조금 애매한 부분이 있어서요.

◇ 이승우> 반복적으로 나가는 질문인데 그중에 1번, 3번, 5번이 까다롭고 그 중에서 대표적으로 뭐가 제일 까다롭습니까?

◆ 박준호> 그래서 제가 오늘 설명드리려고 하는 부분이 1번, 3번, 5번의 질문 내용을 가지고 이게 실무에서 어떻게 분쟁이 되고 있는지에 대한 부분입니다.

◇ 이승우> 귀 담아 들어놓으시면 나중에 계약이 해지된다든지 이로 인해 갖고 보험 처리를 못 받는다든지, 이런 문제로부터 좀 많이 안전하게 될 수 있다. 이런 거죠?

◆ 박준호> 맞습니다. 실무에서 분쟁이 되는 사례를 알고 계시면 내가 만약에 이러한 상황에 처했을 때 이러한 상황들을 해결할 수 있는 팁을 얻으실 수 있다고 생각됩니다. 먼저 질문 내용을 설명드리겠습니다. 질문 사항 1번을 보면 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까?'라고 물어보면서 3개월 내에 질병 확정 진단, 질병 의심 소견, 치료, 입원, 수술, 투약 이렇게 물어보고 있고요. 3번을 보면 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가 검사, 재검사를 받은 사실이 있습니까?'라고 물어보고 있고, 마지막으로 5번을 보면 '최근 5년 이내에 아래의 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라고 물어보면서 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중, 당뇨병, 에이즈, 직장 또는 항문 관련 질환으로 질병 확정 진단, 치료, 입원, 수술, 투약을 받았는지 물어보고 있습니다.

◇ 이승우> 지금 얘기하신 것 들으니까 기간이 세 가지로 구분되는 것 같아요. 1번은 3개월 이내, 그다음에 3번은 1년 이내, 다음에 5번은 5년 이내. 5년 이내는 굉장히 광범위하네요. 이게 나눠져 있는데 좀 설명을 좀 더 해주셔야 될 것 같아요.

◆ 박준호> 이게 분쟁이 되는 이유를 말씀드리면 5번 같은 경우는 구체적으로 이 질병의 특정 진단을 물어보는데 1번, 3번은 그런 내용이 없습니다.

◇ 이승우> 병원 갔다 왔으면 안 되나. 이런 생각도 들거든요. 3개월 내에 병원 갔다 오면 보험 가입하면 안 되나?

◆ 박준호> 머리 아픈 게 싫으시면 3개월 이내에 병원 다니셨으면 안 하는 게 낫습니다. 보험 가입을 3개월 이후에 가입하신 게 훨씬 낫습니다.

◇ 이승우> 두통 때문에 병원 갔다 왔어도요?

◆ 박준호> 맞습니다. 감기나 위염 등 간단한 것도 3개월 이내라면 3개월 이후에 가입하시는 게 좋습니다. 제가 여기서 사례를 들어드리려고 하는데요. 먼저 1번 질문이 어떻게 실무에서 적용되는지 살펴보면, 만약 A가 3개월 이내에 동네에서 가벼운 감기 진단을 받았습니다. 감기로 진단을 받을 때 진단과 처방 내역이 함께 나오는데요. 이 진단과 처방 내역은 국민건강보험공단 요양급여 내역으로 다 질병명이 나오게 됩니다. 그런데 아까 질문 사항을 보면 '3개월 이내에 질병 진단과 투약을 받았느냐'고 물어보지 않습니까? 그러면 감기로 질병 진단을 받은 게 되고 처방전을 받았으니까 투약을 받은 게 된다는 의미입니다.

◇ 이승우> 그럼 그 얘기를 해야 된다는 거죠?

◆ 박준호> 맞습니다.

◇ 이승우> 알리면 불이익이 있나요?

◆ 박준호> 솔직히 3개월 이내의 감기 같은 경우는 큰 문제가 되지 않습니다만 보험회사에서 3개월 이내를 물어보는 거는 최근 3개월 이내에 어떤 진단을 받고 보험을 가입하려는 역선택을 방지하려는 의미도 있다고 해석하는 것이 맞습니다.

◇ 이승우> 병원을 3개월 안에 갔다 왔으면 얘기를 해야 되네요.

◆ 박준호> 맞습니다.

◇ 이승우> 그렇군요. 그다음에 또 계속 설명해 주시죠.

◆ 박준호> 그래서 3개월 이내에 병원 다니셨으면 감기나 위염, 장염 같은 것도 3개월 이후에 가입하시는 게 간편하실 거라고 생각하시면 됩니다.

◇ 이승우> 병원 안 가고 3개월 정도 경과된 보험 가입을 해라.

◆ 박준호> 맞습니다. 그리고 3번 질문을 보면 '1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가 검사 재검사를 받았냐'고 물어보는 사항이 있는데요. 여기서 '진찰 또는 검사를 통한'의 의미는 우리가 40대부터 받게 되는 국가검진이나 개별적으로 받는 종합검진 결과 등이 포함되는데, 가령 위내시경 결과상 위험이 있어서 재검 및 추가 검사가 필요하다는 소견이 건강검진 결과에 나온다면 이 경우에도 보험 가입 전 1년 이내라고 해당되면 모두 알려야 되는 사항이 포함됩니다.

◇ 이승우> 이런 '고지의무'를 위반했을 때는 어떻게 되는 건가요?

◆ 박준호> 보험자는 일정한 요건 하에서 보험 계약을 해지할 수 있고, 그것에 따라서 보험금을 취득할 수 없는 불이익을 입게 될 수 있습니다.

◇ 이승우> 보험계약 해지 당하게 되면 여태까지 냈던 보험료는 돌려받는 게 아니죠?

◆ 박준호> 아닙니다. 방금 전에 제가 단순한 감기나 위염으로도 고지의무위반이 된다고 말씀드렸는데, 실제 실무사례에서도 보험 가입 전 3개월 이내에 속이 쓰리는 증상 등으로 위염 치료를 받은 경우 고지를 하지 않고 보험가입 후 무릎 관절염으로 치료받고 보험금 청구하였을 경우, 보험회사는 손해사정회사에 사고조사에 대한 의뢰를 할 수 있고 현장조사 중 가입 전 3개월 이내에 위염 진단으로 치료 받은 사실을 고지하지 않으면 보험회사는 고지의무위반으로 보험계약을 해지하는 경우도 있습니다.

◇ 이승우> 그런 케이스 말고도 또 어떤 것들이 또 있을까요? 경미한 치료 관련된 것들도 다 문제가 될까요?

◆ 박준호> 아닙니다. 먼저 3개월 이내는 감기나 장염, 위염이라고 해도 문제가 되지만 이게 3개월이 넘어가면 그렇지는 않습니다. 그리고 이 질문 사항을 보면 질문 내용에 대해서 고지를 할 필요는 있지만 내 몸의 질병에 대해서 스스로 탐지할 의무는 없습니다. 그 말은 어떤 말이냐면 보험회사에서 물어보는 고지의무 사항에 대해서만 대답할 필요가 있는 것이지, 5년 이내에 물혹이나 지방종 등을 앓고 있다가 보험 가입을 하려고 하면 이 질문을 물어보지 않는다고 하면 굳이 고지할 필요가 없는 것입니다.

◇ 이승우> 네, 오늘 말씀 고맙습니다. 지금까지 박준호 손해사정사와 함께 했습니다.

◆ 박준호> 감사합니다.

◇ 이승우> 생활 속 법률 히어로 이승우 변호사였습니다. 사건 파일에서 여러분의 제보를 받고 있습니다. 내일도 사건에서 여러분들을 구해드릴 사건 파일, 함께 열겠습니다!

YTN 장정우 (jwjang@ytnradio.kr)

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