금감원도 적당히…보험금 분쟁, 고객 가슴은 잿덩이 [어쩌다 세상이]

‘보험금 부지급’ 분쟁 급증
금감원은 ‘동시감정’ 권고로
분쟁 슬쩍 비껴서있는 상황
고객은 “다 못믿겠다” 분통

이복현 금감원장.[사진 제공 = 연합뉴스]

보험사는 보험 상품을 판매할 때 어떤 사고나 질병에 걸리면 마치 바로 보험금을 지급하는 것처럼 광고합니다. 그러나 지급해야 할 보험금이 ‘백만’, ‘천만’ 단위가 붙는 고액인 경우 보험금을 온전히 그리고 보험사와 갈등 없이 지급받는 것은 생각보다 쉽지 않습니다. 아마도 보험금의 많고 적음을 떠나 이런 경험이 한 번이라도 있다면 이 말에 충분히 공감이 갈 듯 합니다.

고객들의 보험금 청구에 대해서 한동안 보험사들이 자신들의 자문의에게 자체적인 의료자문을 받고 이를 근거로 보험금을 주지 않아 비난을 산 바 있습니다.

대표적으로 백내장 렌즈삽입술에 대한 실손의료보험 보험금 부지급 분쟁이 그것이죠.

보험업계는 자문의를 통해 고객의 질병은 수술이 필요한 수준의 상태가 아니었다는 자문회신을 받아 이를 근거로 보험금 지급을 거절했습니다. 지금도 백내장뿐만 아니라 여러 가지 다른 질병 진단비 보험금과 관련해 비슷한 구도의 다툼이 이어지고 있습니다.

이렇게 보험금을 지급받지 못하고 있는 상황에서 고객이 선택할 수 있는 방법은 보험사를 상대로 민사소송을 제기하는 방법과 금융감독원에 민원을 제기하는 방법이 있습니다. 소송을 제기하는 방법을 선택하자니 변호사 비용도 만만치 않고 소송에 졌을 경우 상대방의 소송비용도 물어줘야 하는 부담감이 있습니다.

그리고 대기업을 상대로 관연 소송을 해서 이길 수 있나 하는 불안감도 있다 보니 쉽사리 선택하지 못합니다. 그래서 많은 사람들이 금감원에 민원을 제기하는 방법을 선택합니다.

하지만 금감원에 민원을 제기해도 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 조정결정을 받는 경우는 드뭅니다. 보통은 보험사와 협의해 주치의나 혹은 제3의 의료기관에 다시 의학적 견해를 확인해보고 그에 따라 보험사가 보험금 지급 여부에 대해 재검토하라는 수준의 권고를 받는 경우가 훨씬 많죠.

이와 관련, 보험약관에는 고객과 보험사가 서로 보험금 지급에 관해 다툼이 있을 때 제3의 의료기관을 이용하는 방법에 대해 이렇게 정해두고 있습니다.

“보험수익자와 보험회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.”

여기서 제3자는 다음과 같습니다.

“종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 보험회사가 전액 부담한다.”

쉽게 말해 서로 간의 의견이 달라 보험사는 보험금을 지급하지 못하겠다고 하고 고객은 보험금을 달라고 하는 상황에서, 양자가 합의에 의해 제3의 의료기관을 정하고 그 의견에 따르도록 하자는 취지로 규정된 약관 조항입니다.

실무적으로는 통상 ‘동시감정’이라고 부르기도 하죠. 양측이 협의해서 감정을 해줄 의사를 정한 뒤 같은 날 함께 의사를 방문해 쟁점에 대한 의견을 묻고 그에 따른 진단서 내지 소견서를 발급받게 됩니다.

금감원장-보험사 CEO 간담회.[사진 제공 = 연합뉴스]

몇 년 전까지만 해도 동시감정을 통해 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 의학적 견해를 확인한 경우라면, 보험사는 웬만하면 보험금을 지급했습니다.

그러나 법조계에 따르면 최근 동시감정 절차를 통해 고객에게 유리한 내용이 확인됐다고 하더라도 보험금을 끝내 주지 않는 경우가 늘고 있다고 합니다.

서로 합의를 통해 제3의 의사를 통해 견해를 확인했지만, 약관에 따르면 제3자의 의견에 따를 ‘수’ 있다고 규정돼 있기 때문에 무조건 그에 따를 필요는 없다고 보험사 측에서 주장하는 것입니다.

보험사 주장은 법적으로 틀린 말은 아닙니다. 하지만 보험소비자 입장에서 보면 처음 주치의를 통해 진단서를 발급받아 보험금을 청구한 것이 거절되고, 그 이후 서로 간의 합의에 의해 동시감정이라는 절차를 진행했는데도 불구하고 보험금을 못주겠다고 하니 허탈할 것입니다. 보험사가 뭔가 약속을 어긴 것 같아 분한 감정이 들기도 할 것입니다.

금감원의 동시감정 권고를 받아들여 이를 진행한 사례를 하나 소개합니다. 보험사는 S사입니다.

A씨는 보험사가 보험금 3000만원을 부지급하자 보험사 직원과 협의로 동시감정 절차를 진행하게 됐습니다. A씨에 따르면 보험사가 감정 결과에 따라서 보험금을 지급하겠다라고 말했다고 합니다.

이후 동시감정 결과 보험금 지급이 타당하다는 결과를 확인했는데, 그럼에도 불구하고 보험사는 보험금 지급을 최종 거절했습니다.

A씨가 결국 보험금 청구 소송을 제기했는데, 소송에서 보험사는 동시감정 결과에 따라 보험금을 지급하겠다는 합의가 존재하지 않았다고 맞섰습니다.

안타깝게도 합의 존재 사실에 대한 증명책임은 A씨에게 있는데 A씨는 별다른 증거를 챙겨두지 못했고, 결국 법원은 합의가 존재하지 않았다고 인정했습니다.

한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “보험금 관련 민원에 대해 동시감정 권고로 금감원이 슬쩍 공을 떠넘기고 있는 상황에서 권고안과 약관의 규정에 따라 어렵게 해당 절차를 진행했지만 보험사가 이를 수긍하지 않는 경우가 확인되고 있다”고 동시감정에 대한 문제가 많다고 꼬집었습니다.

이런 행태가 반복되면 금감원에 대한 보험소비자들의 신뢰가 떨어짐은 물론 보험사에 대한 불만도 계속 쌓일 것으로 보입니다.

이젠 금감원이 보다 적극적으로 나서야 할 때가 아닐까요.