“이거 확인 안하면 너만 손해야”…4세대 실손보험, 유지? 전환?

[사진 = 연합뉴스]

기존 1~3세대 실손의료보험에서 4세대 상품으로 갈아타면 보험료를 1년간 50% 할인해주는 정책이 연말까지 연장됐다. 생명보험협회와 손해보험협회가 4세대 실손 전환을 독려하기 위해 ‘반값할인’을 시행중인데, 이번이 세번째 연장이다.

1년 넘게 ‘반값할인’을 내세우고 있지만 4세대 실손 전환률은 미미하다. ‘오래된 보험은 무조건 유지해야 한다’ ‘4세대 전환하면 자기부담금과 보험료 할증 때문에 손해’라는 말들이 많아서다. 하지만 경우에 따라 4세대로 전환하는 것이 유리할 수도 있다. 내가 가입한 실손보험 약관을 살펴보고 유불리를 따져볼 필요가 있다는 이야기다.

가장 먼저 확인할 것은 ‘1일 통원한도’다. 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 상품은 하루 통원한도가 10만원인 상품이 많았다. 반면 4세대는 20만원으로 더 많기 때문에 이 경우 전환이 유리할 수 있다. 2~3세대 실손 통원 한도는 상품에 따라 20만~50만원까지 다양한데 금액이 크면 유지하기를 권한다.

‘입원 한도’는 4세대가 유리하다. 1~3세대 실손의 입원한도는 모든 질환을 합쳐 3000만~5000만원이다. 이에 반해 4세대 실손은 질병(급여, 비급여)과 상해(급여, 비급여)에 각각 5000만원이 적용돼 보장 범위가 넓어졌다. 직장인 윤 모 씨는 “1세대 실비가 있는데 한도를 보니 통원이 10만원이고 입원은 3000만원이더라. 4세대로 갈아타면 통원은 20만원, 입원은 상해·질병 각각 5000만원으로 올릴 수 있다고 해서 갈아탔다”고 말했다.

세번째로 따져볼 것은 ‘면책기간’이다. 실비보험은 상품마다 365일을 보장해준 뒤 90~180일간 보장받을 수 없는 면책 기간이 존재한다. 통상 1~3세대가 4세대에 비해 면책기간 조건이 복잡하고 회사별 조건도 다르기 때문에, 의료기관 이용이 많다면 가입한 보험사 고객센터에 전화해 확인해보는 것이 좋다.

약관에 명시돼 있는 ‘보장하지 않는 질환’도 살펴야 한다. 1세대 실손은 척추질환과 선천성 질환 등을 보장하지 않는다. 반면 4세대 실손은 1세대가 보장하지 않는 일부 질병도 보장받을 수 있다. 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 난임 불임 인공수정 관련 치료비, 외모개선을 위한 여드름, 사마귀 등 피부질환, 비만치료 등을 급여 한도 내에서 보장받을 수 있다.

특히 정신질환 관련 보장이 강화된 점이 눈에 띈다. 지난 2016년부터 우울증이나 조현병(정신분열증), 공황장애, 외상후스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애, 틱장애 등의 정신질환도 보장받을 수 있게 표준약관이 개정됐다. 원래 4세대 전환 시 고지의무는 ‘최근 1년 이내 정신과 질환으로 인한 의료행위가 있었는지’였는데, 최근 몇몇 보험사에서 이런 고지의무 없이 자동승인해주는 쪽으로 정책을 바꾸기도 했다.

4세대 전환을 고려중이라면 생보협회와 손보협회가 운영하는 ‘보험다모아’ 사이트에서 실손의료보험 계약전환 간편계산기를 이용해 비교해보고, 가입한 보험사 설계사나 고객센터와 충분히 상담하는 것이 좋다. 사전에 제대로 안내를 받지 못했다면 전환 이후 6개월 내에 원래 계약으로 돌아갈 수 있지만, 불완전판매를 입증해야하는 식의 번거로운 과정을 거쳐야 한다.

4세대 실손으로 전환하는 것이 무조건 손해인 경우도 있어 주의가 필요하다. 도수치료처럼 비급여 진료를 자주 받아야 하는 경우, 중대질환 가족력이 있는 경우에는 본인부담금이 적은 기존 실손을 유지하기를 추천한다. 기존에 다른 질환을 앓고 있어 ‘유병력자 실손’으로 가입했다면, 3년마다 보험사에 재가입 의사를 전해야 계약을 유지할 수 있다. 회사에서 들어주는 단체 실손만 가입했다면 퇴사 후 1개월 이내에 개인 실손으로 전환할 수 있다. 미리 전환요건을 살펴두었다가 갈아타야 낭패를 보지 않는다.

한 보험사 관계자는 “기존 실손을 유지하는 것이 여러모로 유리하지만 앞으로도 계속 보험료가 많이 오를 것이라는 게 문제”라며 “선량한 가입자가 일부 과다이용자들의 부담까지 떠안으면서 정작 보험이 필요한 시기에 보험료를 감당못해 해지해야 하는 경우가 생길 수 있어 대책이 필요하다”고 말했다.