'코로나 발달지연' 돈벌이 삼은 편법치료 기승…보험금 지급 문턱 높인다

병원 부설 발달센터 급증…발달지연 실손지급액도 코로나 기간 늘어
현대해상 "민간상담사 치료엔 실손지급 중단…의료인 치료는 그대로"

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(서울=뉴스1) 한유주 기자 = 코로나19 이후 발달지연 치료 수요가 늘어난 틈을 타고 의료인이 아닌 '민간상담사'의 편법 치료가 판치자 보험업계가 보험금 지급기준을 강화하기 시작했다.

치료가 꼭 필요한 아동에게 보험금이 돌아갈 수 있도록 민간자격증을 보유한 상담사의 미술·놀이치료와 전문 의료인의 치료 행위를 구분하겠다는 것이다.

20일 보험업계에 따르면 현대해상에 이어 일부 손해보험사가 민간자격증을 취득한 놀이심리상담사·미술심리상담사 등의 발달지연(R코드) 치료에 실손보험금을 지급하지 않는 방안을 검토하고 있다.

사회적 거리두기 장기화로 발달지연 치료를 받는 아동이 늘면서 보험금 지급사례 역시 급증했다. 한 손해보험사의 발달지연(R62·R47) 관련 실손보험금 지급액수는 2019년 156억원에서 2022년 697억원으로 코로나19 기간 급증했다. 마스크를 쓰고, 어린이집·학교에 못가는 시간이 길어지면서 언어·인지발달이 더딘 사례가 늘어난 결과로 풀이된다.

문제는 이런 상황을 '돈벌이' 수단으로 악용하는 사례 역시 늘고 있다는 점이다.

최근 부산에선 발달지연 아동을 무면허진료한 뒤 19억원에 달하는 보험금과 의료급여를 타낸 일당이 검거돼 검찰에 넘겨졌다.

경찰에 따르면 언어재활사 A씨는 의사면허를 대여받아 차린 한 소아청소년의원에 부설 언어발달센터를 마련했다. 고용된 의사들에겐 형식적인 초진만 맡기고, 발달지연 아동을 직접 치료하고 처방하는 것은 발달센터의 언어재활사와 간호조무사들이 맡게 했다.

진료비 영수증은 의사들이 직접 환자들을 치료한 것처럼 꾸미고, 실손 처리가 가능한 허위 발달장애코드(R코드)를 부여했다. 이들이 이렇게 건강보험공단과 보험사에서 편취한 보험금과 의료급여는 19억3000만원에 달했다. 범행에 가담한 사무장과 의사 일당은 의료법과 보험사기방지특별법 위반 혐의로 검찰에 넘겨졌다.

이는 빙산의 일각에 불과하단 게 보험업계의 지적이다. 코로나19로 발달클리닉이 소위 '돈'이 되면서 병원 부설로 운영되는 사례가 크게 늘었다. 이비인후과, 산부인과 등에서도 부설 발달센터를 차려 민간자격증을 보유한 임상심리상담사, 아동심리상담사에 치료를 맡기는 경우가 상당하단 것이다. 돈을 벌게 해주겠다면서 전국 병원과 제휴를 맺고 발달센터를 차려주는 브로커 업체까지 횡행하고 있다.

실비보험이 된다는 소문 퍼지며 비용도 '뻥튀기'가 됐다. 코로나19 전까지는 1회에 2만~3만원하던 치료비용이 최근에는 7만~10만원까지 올랐다고 한다.

보험업계는 "이런 환경에서 아이들이 양질의 서비스를 받을 수 있겠냐"고 지적한다. 의료인이 직접 발달지연 아동을 치료하는 의료행위와 민간자격증을 지닌 이들의 상담행위는 구분돼야 한다는 것이다.

보험업계 관계자는 "치료가 필요한 아이들이 의료인에게 양질의 진료를 받고 보험금을 지급받을 수 있는 환경이 마련될 필요가 있다"며 "치료 자격이 있는 이들에게 치료를 받고 보험금이 지급되는 게 실손보험의 취지에도 맞다"고 말했다.

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